I : Infection Control (Clean Care)
I 1: Hand Hygiene (WHO PSS #9)
WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions ได้จัดทำแนวทางเรื่อง Improved Hand Hygiene to Prevent Health Care-Associated Infections ขึ้น มีองค์ประกอบสำคัญได้แก่
1. จัดให้มี alcohol-based handrubs ที่เข้าถึงได้ง่าย ณ จุดที่ให้บริการผู้ป่วย (point of patient care) ซึ่งผู้ปฏิบัติงานสามารถใช้ได้เมื่อต้องการโดยไม่ต้องออกจากบริเวณที่ทำกิจกรรมการดูแลผู้ป่วย (อาจจะเป็นขวด handrubs ติดกระเป๋าผู้ปฏิบัติงาน หรือ handrubs ที่ติดกับเตียงผู้ป่วย วางบนโต๊ะข้างเตียง และวางบนรถฉีดยาทำแผล)
2. จัดให้มีน้ำสะอาดและสิ่งอำนวยความสะดวกที่จำเป็นสำหรับการล้างมือซึ่งเข้าถึงได้ง่าย
3. ให้ความรู้แก่ผู้ปฏิบัติงานเกี่ยวกับวิธีการล้างมือที่ถูกต้อง (WHO ได้จัดทำ Guidelines on Hand Hygienein Health Care (Advanced Draft) สามารถศึกษาได้จากhttp://www.who.int/gpsc/tools/en/)
4. แสดงสื่อเตือนใจในที่ทำงานเพื่อกระตุ้นให้มีการล้างมือ
5. สังเกตติดตามและวัดระดับการปฏิบัติ และให้ข้อมูลป้อนกลับแก่ผู้ปฏิบัติงาน
การปฏิบัติตามแนวทางข้างต้น คือการปฏิบัติตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพฉบับเฉลิมพระเกียรติฉลองสิริราชสมบัติครบ 60 ปี ตอนที่ II หมวดที่ 4 หัวข้อ 4.2 การป้องกันการติดเชื้อ (IC.2) ข้อ (1) “การส่งเสริมการล้างมือและสุขอนามัยของบุคคล”
I 2.1: CAUTI Prevention
NHS ได้เสนอแนวทางการป้องกัน CAUTI ไว้ 5 ประการ ได้แก่ การประเมินความจำเป็นที่จะต้องใส่สายสวนปัสสาวะ, การเลือกประเภทของสายสวนปัสสาวะ, การใส่สายสวนปัสสาวะ, การดูแลระหว่างคาสายสวนปัสสาวะ, การให้ความรู้แก่ผู้ป่วย ญาติ และเจ้าหน้าที่
1. การประเมินความจำเป็นที่จะต้องใส่สายสวนปัสสาวะ
ใส่คาสายสวนปัสสาวะต่อเมื่อจำเป็นเท่านั้นหลังจากที่พิจารณาทางเลือกอื่นๆ (เช่น condom, intermittent catheterization) แล้ว, ประเมินความจำเป็นที่จะต้องใส่สายสวนปัสสาวะต่อไปเป็นระยะๆ และถอดสายสวนปัสสาวะออกเร็วที่สุด (ผู้ป่วยในหอผู้ป่วยหนักจะมีโอกาสใส่สายสวนโดยไม่จำเป็นมากกว่าในหอผู้ป่วยทั่วไป)
2. การเลือกประเภทของสายสวนปัสสาวะ
การเลือกประเภทของสายสวนปัสสาวะขึ้นกับการประเมินผู้ป่วยและระยะเวลาที่คาดว่าจะใส่สายสวน, เลือกใช้สายสวนปัสสาวะที่มีขนาดเล็กที่สุดที่จะให้ปัสสาวะไหลได้สะดวก
3. การใส่สายสวนปัสสาวะ
ผู้ใส่สายสวนปัสสาวะต้องได้รับการฝึกอบรมและมีทักษะเพียงพอ, ล้างมือให้สะอาดก่อนใส่สายสวน, ใช้ aseptic technique ที่ถูกต้อง, ทำความสะอาด urethral meatus ด้วย sterile normal saline, ใช้สารหล่อลื่นที่เหมาะสมจากภาชนะที่ออกแบบสำหรับใช้ครั้งเดียว
4. การดูแลระหว่างคาสายสวนปัสสาวะ
· ต่อสายสวนปัสสาวะกับ sterile closed urinary drainage system, ตรึงสายสวนให้เหมาะสม
· รักษาระบบระบายปัสสาวะให้เป็นระบบปิด
· ล้างมือและใส่ถุงมือสะอาดก่อนที่จะสัมผัสสายสวนปัสสาวะ และล้างมือหลังจากถอดถุงมือ
· เก็บตัวอย่างปัสสาวะจากช่องที่ออกแบบไว้ (sampling port) โดยใช้ aseptic technique
· จัดวางตำแหน่งของถุงเก็บปัสสาวะให้ต่ำกว่าระดับกระเพาะปัสสาวะ โดยไม่สัมผัสกับพื้น
· ระบายปัสสาวะออกจากถุงเก็บปัสสาวะบ่อยพอที่จะให้ปัสสาวะไหลได้สะดวกและไม่ไหลย้อนกลับ โดยใช้ภาชนะสะอาดที่แยกเฉพาะสำหรับผู้ป่วยแต่ละรายและหลีกเลี่ยงอย่าให้ urinary drainage tap สัมผัสกับภาชนะที่ใช้รับปัสสาวะ
· ไม่เติม antiseptic หรือ antimicrobial solutions ในถุงเก็บปัสสาวะ
· ไม่เปลี่ยนสายสวนปัสสาวะโดยไม่จำเป็น หรือไม่เปลี่ยนเป็น routine
· ดูแล meatal hygiene ประจำวัน
· ไม่ควรทำ bladder irrigation
5. การให้ความรู้แก่ผู้ป่วย ญาติ และเจ้าหน้าที่
ฝึกอบรมเจ้าหน้าที่ในการใส่สายสวนปัสสาวะและการดูแล, ให้ความรู้แก่ผู้ป่วยและญาติเกี่ยวกับบทบาทในการป้องกันการติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะ
การปฏิบัติตามแนวทางข้างต้น คือการปฏิบัติตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพฉบับเฉลิมพระเกียรติฉลองสิริราชสมบัติครบ 60 ปี ตอนที่ II หมวดที่ 4 หัวข้อ 4.2 การป้องกันการติดเชื้อ (IC.2) ข้อ (4) “มีการดำเนินการเพื่อลดความเสี่ยงของการติดเชื้อที่สำคัญขององค์กร เช่น การติดเชื้อแผลผ่าตัด การติดเชื้อระบบทางเดินหายใจ การติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะ การติดเชื้อจากการให้สารน้ำและการติดเชื้อ ในกระแสเลือด”
I 2.2: VAP Prevention
จากแนวทางของ CDC Recommendation for Prevention of Healthcare Associated Pneumonia (2003) แนวทางของ Washington University ซึ่งเรียกย่อๆ ว่า WHAP, และแนวทางของ American Association of Critical-Care Nurse การป้องกัน VAP มีองค์ประกอบสำคัญดังนี้
1. Wean
ถอดอุปกรณ์และเครื่องช่วยหายใจออกจากผู้ป่วยให้เร็วที่สุดตามข้อบ่งชี้ทางคลินิกและ weaning protocol ของโรงพยาบาล เนื่องจาก biofilm ระหว่างอุปกรณ์กับเยื่อบุจะเป็นแหล่งขยายตัวของเชื้อจุลชีพ
2. Hand hygiene
2.1 ล้างมือด้วยสบู่และน้ำหรือ alcohol-based handrubs (ถ้าไม่มีการปนเปื้อนที่เห็นชัด) ในกรณีต่อไปนี้
· ก่อนและหลังสัมผัสกับผู้ป่วยที่ใส่ท่อช่วยหายใจหรือเจาะคอ
· ก่อนและหลังสัมผัสกับอุปกรณ์เครื่องช่วยหายใจซึ่งกำลังใช้กับผู้ป่วย ไม่ว่าจะสวมถุงมือหรือไม่ก็ตาม
· หลังจากสัมผัสกับเยื่อบุ, สารคัดหลั่งจากทางเดินหายใจ, หรือวัตถุที่ปนเปื้อนสารคัดหลั่ง ไม่ว่าจะใส่ถุงมือหรือไม่ก็ตาม
2.2 เปลี่ยนถุงมือและล้างมือ ในกรณีต่อไปนี้
· ระหว่างการสัมผัสผู้ป่วยคนละราย
· หลังจากจับต้องสารคัดหลั่งหรือวัตถุที่ปนเปื้อนสารคัดหลั่งจากผู้ป่วยรายหนึ่ง และก่อนที่จะไปสัมผัสผู้ป่วยรายอื่น วัตถุ หรือสิ่งแวดล้อม
· ระหว่างการสัมผัสกับตำแหน่งของร่างกายที่ปนเปื้อน และทางเดินหายใจหรืออุปกรณ์ช่วยหายใจในผู้ป่วยรายเดียวกัน
3. Aspiration Precautions
3.1 ป้องกันการสำลักเนื่องจากการใส่ท่อช่วยหายใจ
ก) ใช้ noninvasive positive-pressure ventilation ผ่าน face mask เพื่อลดความจำเป็นและระยะเวลาในการใส่ท่อช่วยหายใจในผู้ป่วยบางกลุ่ม (เช่น ผู้ป่วยที่มี hypercapneic respiratory failure เนื่องจาก acute exacerbation of COPD or cardiogenic pulmonary edema) และใช้เป็นส่วนหนึ่งของ weaning process
ข) หลีกเลี่ยงการใส่ท่อช่วยหายใจซ้ำ
ค) ก่อนที่จะปล่อยลมจาก cuff หรือถอดท่อช่วยหายใจ ให้ดูดเสมหะบริเวณเหนือ cuff ออกให้หมด
ง) ระบาย circuit condensate ก่อนจัดท่าผู้ป่วย
3.2 ป้องกันการสำลักเนื่องจากการให้อาหารทางสายยาง
ก) ในผู้ป่วยที่ใส่เครื่องช่วยหายใจและไม่มีข้อห้ามทางการแพทย์ ให้ยกหัวเตียงผู้ป่วยสูงทำมุม 30-45 องศา
ข) ตรวจสอบตำแหน่งของสายยางให้อาหารและวัด gastric residual volumes ก่อนให้ tube feeding ถอดสายยางให้อาหารออกให้เร็วที่สุด
4. Prevent Contamination
ก) ทำความสะอาดเครื่องมืออย่างทั่วถึง ก่อนที่จะนำเครื่องมือไปทำให้ปราศจากเชื้อหรือทำลายเชื้อ (พิจารณาใช้ enzymatic cleaner สำหรับเครื่องมือที่มี lumen หรือผิวไม่ราบเรียบ)
ข) ถ้าเป็นไปได้ ใช้การนึ่งฆ่าเชื้อด้วยไอน้ำกับเครื่องมือหรืออุปกรณ์ที่สัมผัสกับเยื่อบุของผู้ป่วย กรณีที่เครื่องมือและอุปกรณ์นั้นไวต่อความร้อนหรือความชื้น ให้ใช้ low-temperature sterilization methods และ rinse ด้วย sterile water
ค) เปลี่ยน ventilator circuits ต่อเมื่อเห็นความสกปรกที่ชัดเจน (โดยทั่วไปไม่ควรเปลี่ยนบ่อยกว่าทุก 48 ชั่วโมง) และควรเทหยดน้ำในท่อทิ้งบ่อยๆ ให้เป็น routine
ง) การ suction ให้ทำเท่าที่จำเป็น ใช้วิธีปฏิบัติเพื่อป้องกันการปนเปื้อนที่เหมาะสม และเป็นไปในทิศทางเดียวกันทั้งโรงพยาบาล, แยกอุปกรณ์ที่ใช้ดูดเสมหะและน้ำลายในช่องปากกับที่ใช้ดูดใน endotrachial tube ออกจากกัน, ใช้ saline ต่อเมื่อเสมหะเหนียวข้น
ยังไม่มีข้อสรุปชัดเจนในเรื่องการเลือกใช้ multiuse closed-system suction catheter หรือ single-use open-system suction catheter, การใช้ sterile หรือ clean gloves
5. Oral Care ลด colonization dental plaque โดยการแปลงฟันวันละ 2 ครั้ง, ดูแลความชุ่มชื้นของเยื่อบุโดยใช้ moisturizer ทุก 2-4 ชั่วโมง
การปฏิบัติตามแนวทางข้างต้น คือการปฏิบัติตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพฉบับเฉลิมพระเกียรติฉลองสิริราชสมบัติครบ 60 ปี ตอนที่ II หมวดที่ 4 หัวข้อ 4.2 การป้องกันการติดเชื้อ (IC.2) ข้อ (4) “มีการดำเนินการเพื่อลดความเสี่ยงของการติดเชื้อที่สำคัญขององค์กร เช่น การติดเชื้อแผลผ่าตัด การติดเชื้อระบบทางเดินหายใจ การติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะ การติดเชื้อจากการให้สารน้ำและการติดเชื้อ ในกระแสเลือด”
I 2.3: Central line infection Prevention (WHO PSS)
WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions ได้จัดทำร่างแนวทางเรื่อง Improved Central Line Care to Prevent Health Care-Associated Infections ขึ้นและอยู่ระหว่างการขอความเห็นจากผู้ใช้ มีเนื้อหาสำคัญดังนี้
1. โรงพยาบาลจัดทำ protocol ป้องกัน central line infection: กำหนดให้ใช้ checklist, เสริมพลังให้พยาบาลดูแลการปฏิบัติตาม checklist, จัดรถซึ่งมีเครื่องมือทุกอย่างพร้อม, กำหนดให้พยาบาลเข้าช่วยในการใส่ central line
2. ส่งเสริมให้มีการใช้ hand hygiene ที่เหมาะสมเมื่อจะดูแล central line: ก่อนและหลังการคลำตรงตำแหน่งที่จะสอดใส่สาย, ก่อนและหลังการสอดใส่ เปลี่ยน ซ่อม หรือปิดแผล, เมื่อสงสัยว่าจะมีการปนเปื้อน, ก่อนและหลังการทำ invasive procedures, ระหว่างผู้ป่วย, ก่อนใส่และหลังถอดถุงมือ, หลังจากใช้ห้องน้ำ
3. ใช้ maximal barrier precautions ในการเตรียมใส่ central line: สำหรับผู้ที่ทำหัตถการ ให้สวมหมวก, mask, เสื้อกาวน์ปราศจากเชื้อและถุงมือปราศจากเชื้อ สำหรับผู้ป่วยให้คลุมผ้าปราศจากเชื้อตั้งแต่ศีรษะถึงปลายเท้า โดยมีช่องเปิดเล็กๆ ตรงตำแหน่งที่จะสอดใส่ central line
4. ใช้ chlorhexidine 2% in 70% isopropyl alcohol เช็ดผิวหนังบริเวณที่จะสอดใส่ central line เป็นเวลา 30 นาทีและปล่อยให้แห้งสนิทก่อนเจาะผิวหนัง
5. เลือกตำแหน่งที่เหมาะสมสำหรับการสอดใส่ central line โดยพิจารณาความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อน, พยายามหลีกเลี่ยง femoral catheter, .ให้บันทึกเหตุผลที่เลือกตำแหน่งนั้น, ใช้central venous catheter ที่มีจำนวน ports หรือ lumens น้อยที่สุด
6. จัดทำ protocol ในการดูแล central line: hand hygiene และ aseptic technique, การใช้ sterile transparent dressings หรือ sterile gauze เพื่อปิดตำแหน่งที่สอดใส่ และการเปลี่ยนเมื่อเปือกชื้นหรือเปื้อน, ไม่ใช้ topical antibiotic ointments หรือ creams ตรงตำแหน่งที่สอดใส่, การตรวจสอบประจำวัน, การเปลี่ยน IV set 72 ชั่วโมงหลังจากเริ่มใช้, การกำหนด port สำหรับ parenteral nutrition เป็นการเฉพาะถ้าใช้ multi-lumen catheter, การ cap stopcock ที่ไม่ได้ใช้, การลดการปนเปื้อนต่อ access port โดยการเช็ดด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อที่เหมาะสม, ไม่เปลี่ยน central line เป็น routine เพียงเพื่อลดความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ, ถ้าการใส่ครั้งแรกทำแบบฉุกเฉิน ให้เปลี่ยน central line ภายใน 48 ชั่วโมง, บันทึกผู้ทำ วันที่ เวลา ที่สอดใส่และถอด catheter และการทำ dressing ในแบบบันทึกมาตรฐาน
7. ทบทวนความจำเป็นที่ต้องมี central line โดยทำเป็นส่วนหนึ่งของการตรวจเยี่ยมของทีมสหสาขาวิชาชีพ ระบุจำนวนวันที่ได้สอดใส่ central line มาแล้วในระหว่างการตรวจเยี่ยมว่าวันนี้เป็นวันที่เท่าไร และถอดออกทันทีที่ไม่มีความจำเป็นต้องใช้
8. ให้ความรู้และฝึกอบรมผู้ปฏิบัติงานเกี่ยวกับการปฏิบัติเพื่อควบคุมและป้องกัน bloodstream infection ครอบคลุมการเลือกตำแหน่ง, การสอดใส่, การประเมินตำแหน่งที่สอดใส่, ข้อบ่งชี้ที่ต้องเปลี่ยน dressing, การบันทึก, การ flush ที่เหมาะสม, การเปลี่ยน set, ข้อบ่งชี้ในการถอดหรือเปลี่ยน catheter
9. ประเมินประสิทธิผลของ protocol ที่ใช้โดยวัดอัตราการเกิด central line catheter-related bloodstream infections, การปฏิบัติตาม protocol, ติดตามตัววัดเพื่อดูการเปลี่ยนแปลงที่ดีขึ้น และให้ข้อมูลป้อนกลับแก่ผู้ปฏิบัติงานเกี่ยวกับอัตราการติดเชื้ออย่างสม่ำเสมอ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น