26.7.51

RCA: Root Cause Analysis

RCA คือการค้นหาปัจจัย ที่เป็นรากของปัญหาหรือสาเหตุของการเกิดเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ โดยมุ่งเน้นที่ระบบ/กระบวนการ เพื่อที่จะหาโอกาสที่จะปรับปรุง อันจะนำไปสู่การลดโอกาสที่จะเกิดเหตุการณ์ดังกล่าวซ้ำ
จะทำ RCA เมื่อใด
o RCA เชิงรับ คือการวิเคราะห์เมื่อเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์หรือเกิดเหตุเกือบพลาด เพื่อนำไปสู่การกำหนดแนวทางป้องกัน
o RCA เชิงรุก คือการวิเคราะห์โอกาสเกิดปัญหาหรือข้อบกพร่องต่างๆ โดยมีสมมติฐานว่าความบกพร่องสามารถเกิดขึ้นได้ตั้งแต่เหตุการณ์ยังไม่เกิด อาจเรียกว่า failure mode analysis


  • ขั้นตอนการทำ RCA แบบง่าย
    o จัดตั้งทีม
    o ระบุปัญหา
    o ศึกษาปัญหา
    o วิเคราะห์สาเหตุที่เป็นไปได้
    o วิเคราะห์หา root cause

    1.จัดตั้งทีม
    o ผู้ที่เกี่ยวข้องอย่างใกล้ชิดและมีความรู้กับเรื่องนั้นเป็นอย่างดี
    o ผู้ที่จะได้รับประโยชน์จากการเปลี่ยนแปลง
    o ผู้ที่มีอำนาจในการตัดสินใจ
    o ผู้ที่จะมีส่วนต่อความสำเร็จในการเปลี่ยนแปลง
    o ผู้ที่มีทักษะในการวิเคราะห์
    2. การระบุปัญหา ได้แก่ การบรรยายอย่างชัดเจนและเจาะจงว่า “เกิดอะไรขึ้น” เพื่อช่วยให้ทีมมีจุดเน้นในการวิเคราะห์และปรับปรุง ข้อความปัญหาควรเป็นใจประโยคสั้นๆ ตัวอย่างการระบุปัญหา ได้แก่
    - ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดผิดข้าง
    - ผู้ป่วยเสียชีวิตหลังตกเตียง
    - ผู้ป่วยเกิด cardiopulmonary arrest หลังจากได้รับ adrenalin ทาง iv

    3.ศึกษาปัญหา จากคำบอกเล่าและข้อสังเกตจากผู้ที่อยู่ในเหตุการณ์ หลักฐานทางกายภาพ หลักฐานเอกสาร
    4.วิเคราะห์สาเหตุที่เป็นไปได้ ข้อมูลที่ทีมควรเก็บรวบรวมซึ่งควรกระทำโดยเร็วเพื่อป้องกันการหลงลืม ได้แก่
    - คำบอกเล่าและข้อสังเกตของผู้ใกล้ชิดเหตุการณ์ และผู้เกี่ยวข้อง (โดยการสัมภาษณ์)
    - หลักฐานทางกายภาพ
    - หลักฐานทางเอกสาร

    5. วิเคราะห์หาสาเหตุเบื้องหลัง (System analysis)
    กรอบแนวคิดต่อไปนี้ เป็นคำถามที่ใช้กระตุ้นทีม
    - มีปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วย เกี่ยวข้อง หรือไม่ (Patient factors)
    - มีปัจจัยที่เกี่ยวกับผู้ให้บริการ เกี่ยวข้อง หรือไม่ (Provider factors)
    - มีปัจจัยเกี่ยวกับงานที่มอบหมาย เกี่ยวข้อง หรือไม่ (Task factors)
    - มีปัจจัยที่เกี่ยวกับทีมงาน เกี่ยวข้อง หรือไม่ (Team factors)
    - มีปัจจัยที่เกี่ยวกับสิ่งแวดล้อม เกี่ยวข้อง หรือไม่ (Environment factors)
    - มีปัจจัยที่เกี่ยวกับองค์กร เกี่ยวข้อง หรือไม่ (Institutional factors)

การสรุปรายงาน RCA

  • เขียนให้อ่านเข้าใจง่าย เริ่มจากภาพรวมของผลการสืบสวน อธิบายลำดับและลักษณะการสืบสวน ข้อค้นพบ และคำแนะนำ
  • เขียนหัวข้อและเนื้อหารายงานตามขั้นตอน ผู้สรุป และใช้เอกสารเพื่อการเรียนรู้ไม่ใช่เพื่อการกล่าวโทษผู้ใด
  • ห้ามระบุชื่อ สกุลผู้ที่เกี่ยวข้องในเหตุการณ์ ใช้คำแทนนามเช่นพยาบาล ก. / แพทย์ ข.
  • แสดงคำแนะนำเพื่อการเปลี่ยนแปลง ผลลัท์ที่คาดว่าจะได้รับจากการดำเนินการ รายการเอกสารที่เกี่ยวข้อง และระยะเวลาการดำเนินการเสร็จสิ้น
  • คณะกรรมการบริหารความเสี่ยงเป็นผู้ติดตามผลการแก้ไขสม่ำเสมอ

1 ความคิดเห็น:

smart กล่าวว่า...

ทีมควรมีบุคคลิกที่นิ่มนวล รับฟังให้โอกาสผู้เกี่ยวทั้งหมดในเหตุการณ์มานั่งคุยกันแบบเพื่อน พี่น้อง ไม่หาว่า ใครผิด ฉันถูก ใครควรถูกตำหนิหรือลงโทษเพราะจริงๆแล้วอาจจะมีสาเหตุแฝงจากระบบงาน นอกเหนือคนทำงาน
ผู้ที่มีความสำคัญอีกคนคือคนกลางที่มีความรู้เชิงระบบ มองภาพรวมเป็น สามารถชึ้ประเด็นสำคัญต่างๆได้ทุกแง่มุม อย่างนี้น่าจะทำให้หลายคนอยากรายงานอุบัตการณ์ เพื่อปรับปรุงงานให้ดียิ่งขึ้น