25.11.51

PSG: Patient Safety Goal รพ.นราธิวาสราชนครินทร์

โรงพยาบาลนราธิวาสราชนครินทร์ได้กำหนดเป้าหมายการดูแลผู้ป่วยอย่างปลอดภัย Patient Safety Goal ปี 2551-2552 โดยนำหลักการ SIMPLE
ที่ช่วยให้จดจำได้ง่ายของสถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล (พรพ)
มาปรับใช้ดังนี้
S: Safe Surgery ได้แก่ Surgical Safety : มีกระบวนการผ่าตัดที่ดี ตามมาตรฐานวิชาชีพ มีระบบ และกระบวนการที่ดีในการป้องกันการติดเชื้อที่แผลผ่าตัด มีกระบวนการที่ดีในการป้องกันการผ่าตัดผิดข้าง ผิดคน ผิดตำแหน่ง
I: Infection Control ได้แก่ Hand Hygiene : มีสิ่งอำนวยความสะดวก ที่จำเป็นสำหรับการล้างมือ ได้แก่น้ำสะอาด Alchohol-based handrubs อย่างพอเพียง เข้าถึงได้ง่ายทั้งผู้ให้บริการและผู้รับบริการ
M: Medication & Blood Safety ได้แก่ Safe from medication error: มีกระบวนการที่ดีในการบริหารยาเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วย การควบคุมการสำรองยาในหอผู้ป่วย การจัดการยาที่ต้องระมัดระวังสูง HAD มีระบบการให้เลือดผู้ป่วยอย่างปลอดภัยทุกขั้นตอน
P: Patient Care Processses:ได้แก่
- Patient Identification : การชี้บ่งผู้ป่วยเป็นมาตรฐานเดียวกัน
- Communication: มีการสื่อสารระหว่างวิชาชีพที่ดี เช่น การรายงานค่าวิกฤตตามข้อกำหนด มีการรายงานอาการผู้ป่วยต่อแพทย์โดยใช้หลักการ SBAR( Situation -Background –Assessment - Recommendation)
L: Line, Tube & catheter : ได้แก่ มีระบบการป้องกัน ลดความเสี่ยงให้การใช้ Tube ชนิดต่างๆ เช่น หลีกเลี่ยงการใช้ Tube Catheterที่มีข้อต่อหลายตอน มีแนวทางป้องกันการเลื่อนหลุด

E: Emergency Response: ได้แก่ Maternal & Neonatal Morbidity มีระบบการดูแลรักษาเพื่อลดและป้องกันการเสียชีวิต และลดภาวะแทรกซ้อนในมารดาและทารก ที่มีประสิทธิภาพเชิงรุก

21.11.51

นโยบาย KM ของโรงพยาบาลนราธิวาสราชนครินทร์

การจัดการความรู้
โรงพยาบาลนราธิวาสราชนครินทร์
ประจำปี ๒๕๕๑ – ๒๕๕๔

บริการด้วยรอยยิ้ม สุขใจทั้งผู้ให้และผู้รับบริการ

วัตถุประสงค์
๑ เพื่อให้โรงพยาบาลมีการจัดการความรู้ที่มีรูปธรรมทั้งในด้าน explicit และ tacit
๒ ส่งเสริมให้มีการแลกเปลี่ยนเรียนรู้และถ่ายทอดความรู้ที่มีอยู่ให้เกิดประโยชน์ในการปฏิบัติงาน
๓ เพื่อให้เจ้าหน้าที่ได้มีการใช้ความรู้อย่างต่อเนื่องเพื่อให้เกิดเป็นองค์กรแห่งการเรียนรู้
๔ รณรงค์และปลุกจิตสำนึกให้เกิดการเรียนรู้ตามรอยพระยุคลบาทและแนวทางเศรษฐกิจพอเพียง

นโยบาย KM ของโรงพยาบาลนราธิวาสราชนครินทร์
ส่งเสริมให้บุคลากรของโรงพยาบาลซึ่งเป็นบุคลาการทางด้านการบริหารและบริการทางวิชาการ
มีกลไกการจัดการความรู้ที่จะทำให้เกิดการแลกเปลี่ยนเรียนรู้และและสร้างความเข้าใจในงานต่าง ๆทำให้สามารถต่อยอดและเชื่อมโยงการทำงานในโรงพยาบาลที่มีบุคลาการวิชาชีพต่าง ๆ ได้
การพัฒนาคนพัฒนางานต้องอาศัยการความหลากหลายทักษะ หลากหลายวิธีคิด มาร่วมกันคิดร่วมกันทำอย่างสร้างสรรค์ สู่เป้าหมายของโรงพยาบาล

เนื้อหาสาระ:
การเรียนรู้ตามรอยพระยุคลบาทและแนวทางเศรษฐกิจพอเพียง
คุณธรรม จริยธรรม และการปฏิบัติตามหลักธรรมาภิบาล
การพัฒนาระบบบริการของโรงพยาบาล
ความปลอดภัยของผู้ป่วย ( Patient Safety Goal )
การประชาสัมพันธ์เพื่อเพิ่มภาพลักษณ์ของโรงพยาบาล
การสื่อสารเพื่อความเป็นเลิศทางด้านบริการทางการแพทย์
การเจรจาไกล่เกลี่ยบริการทางการแพทย์
การแพทย์ตามแนวทางของอิสลาม
การป้องกันการทุจริตและประพฤติมิชอบ ในโครงการโรงพยาบาลใสสะอาด
เรื่องเล่าของผู้มีประสบการณ์

ทบทวนอีกครั้ง ยุทธศาสตร์ 2552

วิสัยทัศน์ : โรงพยาบาลนราธิวาสราชนครินทร์และเครือข่าย เป็นสถานพยาบาลที่ได้มาตรฐานผู้รับบริการพึงพอใจ ก้าวไกลพัฒนา ประชาชนมีสุขภาพดี
พันธกิจ : ส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค รักษาพยาบาล ฟื้นฟูสภาพ อย่างมีมาตรฐาน ทั้งด้านร่างกายและจิตใจ ก้าวล้ำทันสมัย เปี่ยมด้วยคุณธรรม ภายใต้สภาวะวิกฤต
ยุทธศาสตร์การพัฒนา ปี2552
1. พัฒนางานอนามัยแม่และเด็ก
2. พัฒนาระบบบริหารจัดการทรัพยากรบุคคล
3. Safety Hospital
4. พัฒนาระบบบริการ
5. พัฒนาระบบ IT
6. สร้างความร่วมมือกับชุมชน
7. ผลักดันนโยบายสุขภาพให้เข้าถึงประชาชนภายใต้สภาวะวิกฤติ
เป้าประสงค์ :
1. โรงพยาบาลและเครือข่าย เป็นสถานบริการที่ได้มาตรฐานและมีความปลอดภัย
2. เป็นโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ ประชาชนในพื้นที่รับผิดชอบมีส่วนร่วมและมีศักยภาพในการส่งเสริมสุขภาพในชุมชนของตนเอง
3. ผู้รับบริการสามารถเข้าถึงบริการสุขภาพตามสิทธิประโยชน์หลักได้อย่างรวดเร็วและเกิดความพึงพอใจ
4. บุคลากรได้รับการพัฒนา ความรู้ ความสามารถและมีความสุขในการทำงาน

7.9.51

เห็นท่าไม่ดี ก็มีทีมมาช่วย

ผู้ป่วยจำนวนหนึ่งเสียชีวิตโดยที่น่าจะได้รับการช่วยเหลือได้เร็วกว่าการทำ CPR หากมีระบบในการสื่อสารและเตรียมความพร้อม เพื่อนำความเชี่ยวชาญในการดูแลผู้ป่วยวิกฤติไปที่ข้างเตียงผู้ป่วยในทันทีที่ผู้ป่วยเริ่มมีอาการแสดงของ clinical instability
Institute of Healthcare Improvement ของอเมริกาได้จัดรณรงค์ที่จะลดการเสียชีวิตที่พึงป้องกันได้จำนวน 100,000 รายในเวลาหนึ่งปี และแนะนำให้ใช้มาตรฐาน Rapid Response Team (RRT) เพื่อช่วยลดการเสียชีวิตของผู้ป่วยที่อยู่นอก ICU และมีอาการทรุดลงอย่างรวดเร็ว
แนวคิดดังกล่าวนี้สามารถที่จะประยุกต์ใช้ในการดูแลผู้ป่วยที่โรงพยาบาลชุมชนต้องส่งต่อไปยังโรงพยาบาลทั่วไปหรือโรงพยาบาลศูนย์ โดยแทนที่จะรอให้อาการหนักเสียก่อน อาจจะมีความตื่นตัวที่จะประเมินและส่งต่อโดยทันทีที่ผู้ป่วยเริ่ม unstable
ประสบการณ์การดูแลผู้ป่วยที่เกิดภาวะวิกฤติ โดยเฉพาะอย่างยิ่งการดูแลแต่เนิ่นๆ ในโรงพยาบาลประเภทต่างๆทั้งโรงพยาบาลชุมชน โรงพยาบาลศูนย์ และโรงพยาบาลเอกชน ทั้งในเด็กและในผู้ใหญ่ เพื่อที่จะป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยทรุดลงถึงขั้นcardiac arrest ซึ่งการช่วยเหลือในขั้นนั้นมักจะได้ผลที่ไม่น่าพึงพอใจ

...........เพ็ญจันทร์ แสนประสาน และคณะ

30.7.51

การค้นหาและวัดอัตราเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์โดยใช้ Trigger Tool

การค้นหาและวัดอัตราเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์โดยใช้ Trigger Tool
การใช้ “trigger” หรือ “ตัวส่งสัญญาณ” เพื่อตรวจสอบและพิจารณาว่ามีเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์เกิดขึ้นหรือไม่ เป็นวิธีการที่ได้ผลดีในการวัดระดับการเกิดเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ในภาพรวมของโรงพยาบาล
IHI ได้นำเสนอ “The Global Trigger Tool for Measuring Adverse Events” เพื่อเป็นแนวทางการทบทวนเวชระเบียนย้อนหลังโดยใช้ trigger เป็นจุดเริ่มต้นของการค้นหาการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และระดับความรุนแรงของเหตุการณ์ดังกล่าว สามารถคำนวณอัตราการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ต่อพันวันนอนโรงพยาบาล หรือร้อยละของการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ในผู้ป่วยที่นอนโรงพยาบาล ซึ่งก่อนหน้านี้ทาง IHI ได้ใช้เครื่องมือตัวนี้กับเรื่องการใช้ยา ทำให้คำนวณอัตราการเกิดผลที่ไม่พึงประสงค์จากยาต่อพันครั้งของการให้ยาแก่ผู้ป่วย
เหตุที่เรียกว่า global trigger tool ก็เนื่องจากเป็นการใช้ตัวส่งสัญญาณในทุกด้าน ซึ่งประกอบด้วย การดูแลผู้ป่วยทั่วไป การใช้ยา การผ่าตัด การดูแลผู้ป่วยวิกฤต การดูแลมารดาและทารก การดูแลผู้ป่วยฉุกเฉิน
ความหมายของ “เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์” (Adverse Event)
WHOCC International Drug Monitoring ให้ความหมาย “เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากยา” (adverse drug event) ว่า เป็นเหตุการณ์อันตราย (noxious) หรือมิได้มุ่งหวังให้เกิดขึ้น (unintended) เนื่องจากการใช้ยาในคนเพื่อวัตถุประสงค์ต่างๆ (การป้องกัน การวินิจฉัยโรค การรักษา)
IHI ให้ความหมายของคำว่า “เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์” (adverse event) ว่าเป็นการบาดเจ็บหรืออันตรายที่เกี่ยวข้องหรือเกิดขึ้นจากการดูแลรักษาผู้ป่วย หรือเป็นเหตุการณ์ที่มิได้มุ่งหวังให้เกิดขึ้น

จากการวัดความผิดพลั้ง มาสู่การวัดอันตราย
ความพยายามในการค้นหาเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ผ่านมา มักจะมุ่งเน้นการรายงานความผิดพลั้งหรือความคลาดเคลื่อนที่เกิดขึ้นด้วยความสมัครใจ ซึ่งจากการวิจัยพบว่ามีเพียงร้อยละ 10-20 ของความผิดพลั้งเท่านั้นที่ได้รับรายงาน และจากรายงานดังกล่าวนั้น ร้อยละ 90-95 มิได้ก่อให้เกิดอันตรายใดๆ แก่ผู้ป่วย จึงจำเป็นที่โรงพยาบาลจะต้องมองหาวิธีการที่ได้ผลกว่าในการค้นหาเหตุการณ์ที่ก่อให้เกิดอันตรายแก่ผู้ป่วย และดำเนินการปรับเปลี่ยนกระบวนการทำงานเพื่อลดอันตรายดังกล่าว

IHI ได้นำวิธีการแบ่งระดับความรุนแรงของความคลาดเคลื่อนทางยาที่ NCC MERP (National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention กำหนดขึ้นมาประยุกต์ใช้ โดยเลือกนับเฉพาะเหตุการณ์ที่ก่อให้เกิดอันตราย (harm) ต่อผู้ป่วยเท่านั้น ไม่ว่าเหตุการณ์นั้นจะเป็นผลจากความผิดพลั้งหรือไม่ก็ตาม
อันตราย (harm) คือ การสูญเสียโครงสร้างหรือการสูญเสียการทำหน้าที่ของร่างกายหรือจิตใจ ซึ่งอาจเป็นการสูญเสียชั่วคราวหรือถาวรก็ได้
อันตรายในที่นี้จึงได้แก่หัวข้อ E, F, G, H, และ I ของ NCC MERP Index (ในที่นี้ได้ปรับความหมายของหัวข้อโดยตัดข้อความว่า “ความคลาดเคลื่อนที่นำมาสู่....” เนื่องจากเครื่องมือนี้ต้องการค้นหาอันตรายโดยไม่คำนึงว่าอันตรายนั้นจะเกิดจากความคลาดเคลื่อนหรือไม่ก็ตาม)

Category E: อันตรายชั่วคราวต่อผู้ป่วย ต้องให้การรักษา
Category F: อันตรายชั่วคราวต่อผู้ป่วย ต้องให้นอนโรงพยาบาล หรือต้องอยู่โรงพยาบาลนานขึ้น
Category G: อันตรายถาวรต่อผู้ป่วย
Category H: อันตรายรุนแรงถึงขั้นต้องให้การรักษาเพื่อช่วยชีวิต (sustain life)
Category I: ผู้ป่วยเสียชีวิต

บัญชีรายการ Trigger
ก่อนที่จะทบทวนเวชระเบียนผู้ป่วยเพื่อหาเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ ทีมจำเป็นต้องตกลงร่วมกันในบัญชีรายการ trigger ให้เหมาะสมกับองค์กรและใช้บัญชีเดียวกันภายในองค์กร รวมทั้งใช้เกณฑ์เดียวกันในการตัดสินใจว่าอะไรเป็นเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์

......วิธีการ/เกณฑ์การใช้Trigger Tool......
  • ใช้วิธีการสุ่มเลือกเวชระเบียน โดยเลือกจากเวชระเบียนของผู้ป่วยที่นอนโรงพยาบาลไม่น้อยกว่า 24 ชั่วโมง วิธีการสุ่มอาจจะพิมพ์รายชื่อผู้ป่วยทุกรายที่รับไว้นอนหรือที่จำหน่ายออกจากโรงพยาบาล และเลือกผู้ป่วยทุกรายที่สิบ มาทบทวน เมื่อเลือกผู้ป่วยมาได้แล้ว ควรพิมพ์รายการมาโรงพยาบาลทุกครั้งของผู้ป่วยรายนั้นออกมา เพื่อตรวจสอบว่ามี readmission ซึ่งเป็น trigger ตัวหนึ่งหรือไม่
  • ผู้ทบทวนควรมองหาสิ่งต่อไปนี้:
    ก) การให้รหัสเมื่อจำหน่าย (โดยเฉพาะอย่างยิ่ง การติดเชื้อ ภาวะแทรกซ้อน การวินิจฉัยโรคบางอย่าง)
    ข) บันทึกสรุปจำหน่าย (มองหาสรุปการประเมินและการรักษาที่เฉพาะเจาะจงระหว่างนอนโรงพยาบาล)
    ค) คำสั่งการใช้ยาของแพทย์และบันทึกการให้ยา (MAR)
    ง) ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
    จ) บันทึกการผ่าตัด
    ฉ) บันทึกทางการพยาบาล
    ช) progress note ของแพทย์
    ซ) ถ้ามีเวลาพอ อาจจะดูส่วนอื่นของเวชระเบีย เช่น บันทึกการซักประวัติ ตรวจร่างกาย การปรึกษา
  • Global Trigger Tool มีการจัดกลุ่ม trigger เป็น 6 modules ตามลักษณะเฉพาะของการดูแลหรือหน่วยงาน ได้แก่ care module, medication module, surgical module, intensive care module, perinatal module, emergency department module ซึ่งผู้ป่วยทุกรายควรได้รับการทบทวนเพื่อหา trigger ใน care module และ medication module ส่วน module อื่นๆ นั้นให้เลือกใช้เฉพาะที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยที่ทบทวน สำหรับ intensive care module นั้นควรใช้ทบทวนผู้ป่วยที่ต้องเข้า ICU ไม่ว่าจะเป็นเวลาเท่าใดก็ตาม
  • การพบ trigger คือการพบว่ามีเหตุการณ์ที่เป็น trigger แต่มิได้หมายความว่าจะเกิดเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์เสมอไป เป็นแต่เพียงสิ่งบอกเหตุว่าอาจจะเกิดเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ขึ้น (trigger บางตัวก็เป็นเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ในตัวเองด้วย) เมื่อพบว่ามี trigger ให้ทบทวนเวชระเบียนในส่วนที่เกี่ยวข้องกับ trigger ตัวนั้นเพื่อดูว่ามีเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์เกิดขึ้นหรือไม่ ตัวอย่างเช่น เมื่อพบว่า INR>6 ผู้ทบทวนควรมองหาว่ามีเลือดออก, Hb ลดลง, hematoma หรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์อื่นๆ ที่เป็นผลมาจาก over-anticoagulation หรือไม่ เป้าหมายมิใช่อยู่ที่การค้นหาเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ทั้งหมดที่เป็นไปได้ การออกแบบการสุ่มเลือกเวชระเบียนมีจุดมุ่งหมายเพื่อให้ได้ตัวอย่างเพียงพอและน่าเชื่อถือได้ เพื่อนำข้อมูลไปใช้ประโยชน์ในการออกแบบระบบงานที่ปลอดภัยของโรงพยาบาล
  • เหตุการณ์แต่ละเหตุการณ์ควรจัดหัวข้อให้ตามประเภทและระดับความรุนแรงของอันตรายที่เกิดขึ้น และนำมาใช้ในการปรับปรุงเพื่อความปลอดภัย

26.7.51

RCA: Root Cause Analysis

RCA คือการค้นหาปัจจัย ที่เป็นรากของปัญหาหรือสาเหตุของการเกิดเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ โดยมุ่งเน้นที่ระบบ/กระบวนการ เพื่อที่จะหาโอกาสที่จะปรับปรุง อันจะนำไปสู่การลดโอกาสที่จะเกิดเหตุการณ์ดังกล่าวซ้ำ
จะทำ RCA เมื่อใด
o RCA เชิงรับ คือการวิเคราะห์เมื่อเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์หรือเกิดเหตุเกือบพลาด เพื่อนำไปสู่การกำหนดแนวทางป้องกัน
o RCA เชิงรุก คือการวิเคราะห์โอกาสเกิดปัญหาหรือข้อบกพร่องต่างๆ โดยมีสมมติฐานว่าความบกพร่องสามารถเกิดขึ้นได้ตั้งแต่เหตุการณ์ยังไม่เกิด อาจเรียกว่า failure mode analysis


  • ขั้นตอนการทำ RCA แบบง่าย
    o จัดตั้งทีม
    o ระบุปัญหา
    o ศึกษาปัญหา
    o วิเคราะห์สาเหตุที่เป็นไปได้
    o วิเคราะห์หา root cause

    1.จัดตั้งทีม
    o ผู้ที่เกี่ยวข้องอย่างใกล้ชิดและมีความรู้กับเรื่องนั้นเป็นอย่างดี
    o ผู้ที่จะได้รับประโยชน์จากการเปลี่ยนแปลง
    o ผู้ที่มีอำนาจในการตัดสินใจ
    o ผู้ที่จะมีส่วนต่อความสำเร็จในการเปลี่ยนแปลง
    o ผู้ที่มีทักษะในการวิเคราะห์
    2. การระบุปัญหา ได้แก่ การบรรยายอย่างชัดเจนและเจาะจงว่า “เกิดอะไรขึ้น” เพื่อช่วยให้ทีมมีจุดเน้นในการวิเคราะห์และปรับปรุง ข้อความปัญหาควรเป็นใจประโยคสั้นๆ ตัวอย่างการระบุปัญหา ได้แก่
    - ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดผิดข้าง
    - ผู้ป่วยเสียชีวิตหลังตกเตียง
    - ผู้ป่วยเกิด cardiopulmonary arrest หลังจากได้รับ adrenalin ทาง iv

    3.ศึกษาปัญหา จากคำบอกเล่าและข้อสังเกตจากผู้ที่อยู่ในเหตุการณ์ หลักฐานทางกายภาพ หลักฐานเอกสาร
    4.วิเคราะห์สาเหตุที่เป็นไปได้ ข้อมูลที่ทีมควรเก็บรวบรวมซึ่งควรกระทำโดยเร็วเพื่อป้องกันการหลงลืม ได้แก่
    - คำบอกเล่าและข้อสังเกตของผู้ใกล้ชิดเหตุการณ์ และผู้เกี่ยวข้อง (โดยการสัมภาษณ์)
    - หลักฐานทางกายภาพ
    - หลักฐานทางเอกสาร

    5. วิเคราะห์หาสาเหตุเบื้องหลัง (System analysis)
    กรอบแนวคิดต่อไปนี้ เป็นคำถามที่ใช้กระตุ้นทีม
    - มีปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วย เกี่ยวข้อง หรือไม่ (Patient factors)
    - มีปัจจัยที่เกี่ยวกับผู้ให้บริการ เกี่ยวข้อง หรือไม่ (Provider factors)
    - มีปัจจัยเกี่ยวกับงานที่มอบหมาย เกี่ยวข้อง หรือไม่ (Task factors)
    - มีปัจจัยที่เกี่ยวกับทีมงาน เกี่ยวข้อง หรือไม่ (Team factors)
    - มีปัจจัยที่เกี่ยวกับสิ่งแวดล้อม เกี่ยวข้อง หรือไม่ (Environment factors)
    - มีปัจจัยที่เกี่ยวกับองค์กร เกี่ยวข้อง หรือไม่ (Institutional factors)

การสรุปรายงาน RCA

  • เขียนให้อ่านเข้าใจง่าย เริ่มจากภาพรวมของผลการสืบสวน อธิบายลำดับและลักษณะการสืบสวน ข้อค้นพบ และคำแนะนำ
  • เขียนหัวข้อและเนื้อหารายงานตามขั้นตอน ผู้สรุป และใช้เอกสารเพื่อการเรียนรู้ไม่ใช่เพื่อการกล่าวโทษผู้ใด
  • ห้ามระบุชื่อ สกุลผู้ที่เกี่ยวข้องในเหตุการณ์ ใช้คำแทนนามเช่นพยาบาล ก. / แพทย์ ข.
  • แสดงคำแนะนำเพื่อการเปลี่ยนแปลง ผลลัท์ที่คาดว่าจะได้รับจากการดำเนินการ รายการเอกสารที่เกี่ยวข้อง และระยะเวลาการดำเนินการเสร็จสิ้น
  • คณะกรรมการบริหารความเสี่ยงเป็นผู้ติดตามผลการแก้ไขสม่ำเสมอ

การทบทวนการดูแลผู้ป่วยขณะอยู่โรงพยาบาล( C3THER ) เป็น 1 ในกิจกรรมทบทวน12 กิจกรรมที่ เราทำให้เป็นวัฒนธรรมเพื่อการดูแลผู้ป่วย ที่ผ่านมาได้เกิดการพัฒนางานที่ดีขึ้นทั้งระดับ PCT และหน่วยงาน ในขณะรับ ส่งเวรเมื่อใช้ ประเด็นC3THER..เกิดความครอบคลุม แม้จะผ่านบันไดระดับ2 เราก็ยังคงใช้เป็นเครื่องมือต่อไปได้
Care = ทีมงานให้การดูแลผู้ป่วยรายนี้ดีที่สุดเท่าที่จะทำได้หรือยัง การวินิจฉัยรักษาเหมาะสมหรือไม่ ยังมีความเสี่ยงอะไรที่อาจเกิดขึ้นกับผู้ป่วยรายนี้ได้ Communication = ทีมงานได้สื่อสารข้อมูลให้แก้ผู้ป่วยและญาติอย่างเพียงพอแล้วหรือไม่ Continuity = ทีมงานวางแผนที่จะให้ผู้ป่วยและครอบครัวสามารถดูแลตนเองที่บ้านได้อย่างเหมาะสมหรือไม่ Team = มีการดูแลผู้ป่วยรายนี้แบบสหสาขาวิชาชีพหรือยัง ยังขาดวิชาชีพใดที่ควรร่วมดูแลผู้ป่วยรายนี้ Human Resource = ทีมงานมีความรู้ทักษะเพียงพอที่จะดูแลผู้ป่วยรายนี้หรือไม่ ควรจะเพิ่มความรู้ทักษาได้อย่างไร Environment = สิ่งแวดล้อมรอบตัวผู้ป่วยมีความเหมาะสม ปลอดภัย สะดวกสบายเพียงใด (Equipment) = เครื่องมือที่ใช้ในการดูแลรักษาผู้ป่วยรายนี้มีความเหมาะสม เพียงพอหรือไม่ Record = เวชระเบียนที่บันทึกของผู้ป่วยรายนี้มีความสมบูรณ์เพียงพอหรือไม่ ควรปรับปรุงในส่วนใดให้สมบูรณ์ยิ่งขึ้น ......

19.7.51

Patient Safety Goals – PSG


SIMPLE คือ เป็นเป้าหมายความปลอดภัยที่เชิญชวนให้พิจารณานำไปสู่การปฏิบัติอย่างจริงจัง ควบคู่กับการติดตามผล เป็นอักษรย่อของหมวดหมู่ใหญ่ๆ สำหรับ Patient Safety Goals เพื่อความง่ายในการจดจำ และรองรับเป้าหมายหรือความท้าทายใหม่ๆ ที่จะมีมาในอนาคต เป็นปรัชญาที่จะนำไปสู่การสร้างวัฒนธรรมใหม่ของการเปิดใจ ไม่กล่าวโทษ มุ่งประโยชน์อนาคต โดยมุ่งเน้นการปรับปรุงระบบด้วยความเข้าใจในข้อจำกัดที่เป็นธรรมชาติของคน
S = Safe Surgery (2nd Global Patient Safety Challenge)
I = Infection Control (Clean Care ใน 1st Patient Safety Challenge)
M = Medication Safety
P = Patient Care Process
L = Line, Tube, Catheter
E = Emergency Response

S : Safe Surgery

S : Safe Surgery
S 1: SSI Prevention (CDC)
CDC Recommendation for Prevention of SSI (1999) ซึ่งมีหลักฐานสนับสนุนในระดับ Category 1A มีดังนี้
1. สำหรับผู้ป่วย elective surgery ให้ค้นหาและรักษาการติดเชื้อทุกอย่างที่เกิดขึ้นห่างจากตำแหน่งที่จะผ่าตัด และเลื่อนการผ่าตัดไปจนกว่าการติดเชื้อจะหมดไป
2. ไม่กำจัดขนก่อนผ่าตัด ยกเว้นว่าขนที่บริเวณผ่าตัดจะรบกวนต่อการทำผ่าตัด ถ้าต้องกำจัดขน ให้ทำทันทีก่อนผ่าตัด และควรใช้ electric clipper
3. ให้ prophylactic antibiotic เฉพาะเมื่อมีข้อบ่งชี้ โดยเลือกให้เหมาะสมกับเชื้อที่มักจะพบบ่อยสำหรับการผ่าตัดนั้นๆ โดยให้ทางหลอดเลือดดำในเวลาที่ทำให้มีระดับยาในซีรั่มและเนื้อเยื่อสูงพอสำหรับกำจัดเชื้อโรค (bactericidal concentration) เมื่อขณะลงมีดผ่าตัด ให้รักษา therapeutic level ของยาไว้ตลอดการผ่าตัดและหลังผ่าตัดเสร็จสิ้นอีก 2-3 ชั่วโมง สำหรับการผ่าตัดคลอดที่มีความเสี่ยงสูง จะให้ antibiotic ทันทีหลังจาก clamp สายสะดือ
US National Surgical Prevention Project และ SSI bundle ของ IHI ได้ให้คำแนะนำเพิ่มเติมอีกเรื่องหนึ่งคือ perioperative glucose control

หมายเหตุ
US National Surgical Care Improvement Project ได้เสนอแนะแนวทางป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดประกอบด้วย 4 modules คือ (1) surgical infection prevention (2) cardiovascular complication prevention (3) venous thromboembolism prevention (4) respiratory complication prevention


S 2: Safe Anesthesia
จากการศึกษาภาวะแทรกซ้อนทางวิสัญญีในประเทศไทยโดยราชวิทยาลัยวิสัญญีแห่งประเทศไทย มีข้อแนะนำเพื่อความปลอดภัยในการให้บริการวิสัญญีดังนี้
1. สนับสนุนให้มีวิสัญญีแพทย์ในโรงพยาบาลทั่วไปซึ่งมีโอกาสดูแลผู้ป่วย ASA PS III-V
2. สนับสนุนให้วิสัญญีพยาบาลได้มีโอกาสปฏิบัติการระงับความรู้สึกไม่น้อยกว่าปีละ 50 ราย
3. ป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการให้การระงับความรู้สึก
3.1 มีมาตรการป้องกันภาวะแทรกซ้อนเฉพาะอย่าง เช่น การป้องกันการเกิดคลื่นไส้อาเจียน
3.2 มีมาตรการป้องกันภาวะแทรกซ้อนเชิงระบบ ได้แก่
· การจัดทีมบุคลากร : จำนวน คุณวุฒิ ประสบการณ์ การแนะนำก่อนทำงาน การกำกับดูแลโดยผู้มีความชำนาญ การให้คำปรึกษากรณีฉุกเฉิน
· การประเมินความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับเทคนิคใหม่ : ทั้งด้านวิสัญญีและศัลยกรรม
· การประเมินและวางแผนการดูแลภาวะเจ็บป่วยร่วมในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยง หรือผู้ป่วยที่ได้รับยาบางอย่าง รวมทั้งการเตรียมผู้ป่วยให้มีสภาวะที่ดีก่อนระงับความรู้สึก ในกรณีที่ผู้ป่วยสามารถรอผ่าตัดได้ เป็นการประเมินร่วมกันของวิสัญญีแพทย์ ศัลยแพทย์ อายุรแพทย์ ฯลฯ
· การให้ข้อมูลผู้ป่วยและความยินยอมในการให้ยาระงับความรู้สึกเพื่อผ่าตัด เช่นข้อมูลสิ่งที่ผู้ป่วยอาจจะต้องประสบเมื่อรับการระงับความรู้สึก
· การสื่อสารกับผู้ร่วมงาน : ทั้งทีมศัลยแพทย์ ทีมวิสัญญี เจ้าหน้าที่ธนาคารเลือด ห้องปฏิบัติการ เจ้าหน้าที่รังสีเทคนิค ฯลฯ
· การะบุตัวผู้ป่วยและชนิด /ข้างของการผ่าตัด รวมทั้งการระบุป้ายฉลากยาที่จะให้กับผู้ป่วย
· หลีกเลี่ยงการเกิด catheter and tubing mis-connections
· เฝ้าระวังสัญญาณชีพตลอดระยะเวลาที่ได้รับการระงับความรู้สึก
· สิ่งแวดล้อมในห้องผ่าตัด : บุคลากรได้รับการฝึกฝน เครื่องมือเฝ้าระวัง และเครื่องมืออื่นมีเพียงพอ มีมาตรฐานความปลอดภัย พร้อมและใช้งานได้ดี
· มีการประเมินและวางแผนการระงับความรู้สึก โดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายที่มีโอกาสเกิดปัญหาระหว่างการระงับความรู้สึก
· การดูแลผู้ป่วยหลังการผ่าตัด : ในห้องพักฟื้น หอผู้ป่วย
4. มีแนวทางการจัดการเมื่อเกิดภาวะไม่พึงประสงค์ : เพื่อไม่ให้นำไปสู่ผลลัพธ์ไม่พึงประสงค์ เป็นต้นว่า การระงับความตกใจ การขอความช่วยเหลือจากบุคคลที่เชื่อถือได้ การสื่อสารที่ดีกับทีมศัลยแพทย์ทันที งดการวิจารณ์โดยไม่ทราบสาเหตุแน่ชัดว่าเหตุไม่พึงประสงค์เกิดจากสาเหตุใด เรียบเรียงเหตุการณ์และไม่บันทึกเหตุการณ์ในลักษณะขัดแย้ง สื่อสารกับญาติเป็นทีม รายงานผู้จัดการความเสี่ยงและผู้บังคับบัญชา รวมทั้งการติดตามดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดและสร้างความเข้าใจที่ดีกับญาติ
5. Moderate / Conscious Sedation
Moderate sedation คือการใช้ยากดระดับความรู้สึกของผู้ป่วยขณะที่ผู้ป่วยสามารถตอบสนองอย่างมีเป้าหมายต่อคำพูดหรือการใช้คำพูดร่วมกับสิ่งเร้าเบาๆ ได้ เพื่อให้สามารถทำหัตถการบางอย่างได้อย่างราบรื่น โดยที่ไม่ต้องใช้มาตรการหรืออุปกรณ์พิเศษในการรักษาช่องทางเดินหายใจ ผู้ป่วยสามารถหายใจเองได้พอเพียง
ในการให้ยาดังกล่าว จะต้องมีการติดตามสภาวะทางสรีรวิทยาของผู้ป่วยอย่างเหมาะสม และผู้ที่ได้รับอนุญาตให้ทำต้องผ่านการอบรมมาระดับหนึ่ง
6. ใช้แนวทางการให้บริการทางวิสัญญีวิทยา ของราชวิทยาลัยวิสัญญีแพทย์แห่งประเทศไทย ตลอดจนแนวทางที่เป็นมาตรฐานระดับนานาชาติ


S 3.1: Correct Procedure at Correct Body Site (WHO PSS#4)
WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions ได้จัดทำแนวทางเรื่อง Performance of Correct Procedure at Correct Body Site ขึ้น มีองค์ประกอบสำคัญได้แก่ verification, mark site, time-out
1. Verification มีการสอบทวนหรือยืนยันตัวผู้ป่วย หัตถการ ตำแหน่ง/ข้าง และ implant / prosthesis (ถ้ามี) ที่วางแผนจะทำ ในช่วงก่อนที่จะทำผ่าตัด รวมทั้งยืนยันว่า implant / prosthesis ที่จะต้องใช้นั้นมีพร้อมในเวลาที่จะผ่าตัด สร้างความมั่นใจว่าเอกสารที่เกี่ยวข้อง ภาพถ่ายทางรังสี/ฟิล์ม และผลการตรวจพิเศษ มีพร้อม มีการระบุฉลากเหมาะสม และ มีแสดงให้เห็น
- ยืนยันอุปกรณ์พิเศษและ/หรือ สิ่งที่ต้องสอดใส่เข้าไปในร่างกาย (implants) ที่ต้องการว่ามีอยู่ ณ ขณะนั้น
2. Mark site กำหนดให้แพทย์ที่จะทำหัตถการทำเครื่องหมายแสดงตำแหน่งที่จะลงมีดผ่าตัดหรือสอดใส่อุปกรณ์อย่างชัดเจน โดยการมีส่วนร่วมของผู้ป่วย
การทำเครื่องหมายควรจะทำอย่างคงเส้นคงวา / เหมือนกันทั่วทั้งองค์กร ควรจะทำโดยบุคคลที่จะทำหัตถการ ถ้าเป็นไปได้ควรจะทำในที่ที่ผู้ป่วยตื่นดีและมีสติ (awake และ aware) และจะต้องเห็นได้ภายหลังที่ทำความสะอาดผิวหนังและปูผ้าคลุมสำหรับผ่าตัดแล้ว การทำเครื่องหมายระบุตำแหน่งที่จะผ่าตัดควรทำในทุกรายที่ตำแหน่งที่จะผ่าตัดมีสองข้าง มีหลายโครงสร้าง (นิ้วมือ นิ้วเท้า รอยโรค), หรือ หลายระดับ (เช่น กระดูกสันหลัง)
3. Time-out กำหนดให้มีช่วง “ขอเวลานอก” ณ เวลาก่อนที่จะเริ่มให้การระงับความรู้สึกและลงมือทำหัตถการ เพื่อให้เจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้องทุกคนตรวจสอบและยืนยันความถูกต้องตรงกันเกี่ยวกับการจัดท่าของผู้ป่วย หัตถการที่จะทำ ตำแหน่ง และ implant or prosthesis (ถ้ามี) และถ้ามีข้อมูลที่ขัดแย้งกัน ต้องกลับไปทบทวนใหม่ทั้งหมดจนมั่นใจ


S 3.2: Surgical Safety Checklist (WHO)
คณะทำงานของ WHO จัดทำ Surgical Safety Checklist ขึ้นเพื่อเป็นเครื่องมือในการตรวจสอบและสื่อสารให้เกิดความมั่นใจในความปลอดภัยแก่ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด ซึ่งจะครอบคลุมทั้งเรื่องการผ่าตัดถูกคน ถูกตำแหน่ง ไปจนถึงเรื่องการระงับความรู้สึกที่ปลอดภัย การป้องกันการติดเชื้อ และการสื่อสารที่จำเป็น

I : Infection Control (Clean Care)

I : Infection Control (Clean Care)

I 1: Hand Hygiene (WHO PSS #9)
WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions ได้จัดทำแนวทางเรื่อง Improved Hand Hygiene to Prevent Health Care-Associated Infections ขึ้น มีองค์ประกอบสำคัญได้แก่
1. จัดให้มี alcohol-based handrubs ที่เข้าถึงได้ง่าย ณ จุดที่ให้บริการผู้ป่วย (point of patient care) ซึ่งผู้ปฏิบัติงานสามารถใช้ได้เมื่อต้องการโดยไม่ต้องออกจากบริเวณที่ทำกิจกรรมการดูแลผู้ป่วย (อาจจะเป็นขวด handrubs ติดกระเป๋าผู้ปฏิบัติงาน หรือ handrubs ที่ติดกับเตียงผู้ป่วย วางบนโต๊ะข้างเตียง และวางบนรถฉีดยาทำแผล)
2. จัดให้มีน้ำสะอาดและสิ่งอำนวยความสะดวกที่จำเป็นสำหรับการล้างมือซึ่งเข้าถึงได้ง่าย
3. ให้ความรู้แก่ผู้ปฏิบัติงานเกี่ยวกับวิธีการล้างมือที่ถูกต้อง (WHO ได้จัดทำ Guidelines on Hand Hygienein Health Care (Advanced Draft) สามารถศึกษาได้จากhttp://www.who.int/gpsc/tools/en/)
4. แสดงสื่อเตือนใจในที่ทำงานเพื่อกระตุ้นให้มีการล้างมือ
5. สังเกตติดตามและวัดระดับการปฏิบัติ และให้ข้อมูลป้อนกลับแก่ผู้ปฏิบัติงาน

การปฏิบัติตามแนวทางข้างต้น คือการปฏิบัติตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพฉบับเฉลิมพระเกียรติฉลองสิริราชสมบัติครบ 60 ปี ตอนที่ II หมวดที่ 4 หัวข้อ 4.2 การป้องกันการติดเชื้อ (IC.2) ข้อ (1) “การส่งเสริมการล้างมือและสุขอนามัยของบุคคล”
I 2.1: CAUTI Prevention
NHS ได้เสนอแนวทางการป้องกัน CAUTI ไว้ 5 ประการ ได้แก่ การประเมินความจำเป็นที่จะต้องใส่สายสวนปัสสาวะ, การเลือกประเภทของสายสวนปัสสาวะ, การใส่สายสวนปัสสาวะ, การดูแลระหว่างคาสายสวนปัสสาวะ, การให้ความรู้แก่ผู้ป่วย ญาติ และเจ้าหน้าที่
1. การประเมินความจำเป็นที่จะต้องใส่สายสวนปัสสาวะ
ใส่คาสายสวนปัสสาวะต่อเมื่อจำเป็นเท่านั้นหลังจากที่พิจารณาทางเลือกอื่นๆ (เช่น condom, intermittent catheterization) แล้ว, ประเมินความจำเป็นที่จะต้องใส่สายสวนปัสสาวะต่อไปเป็นระยะๆ และถอดสายสวนปัสสาวะออกเร็วที่สุด (ผู้ป่วยในหอผู้ป่วยหนักจะมีโอกาสใส่สายสวนโดยไม่จำเป็นมากกว่าในหอผู้ป่วยทั่วไป)
2. การเลือกประเภทของสายสวนปัสสาวะ
การเลือกประเภทของสายสวนปัสสาวะขึ้นกับการประเมินผู้ป่วยและระยะเวลาที่คาดว่าจะใส่สายสวน, เลือกใช้สายสวนปัสสาวะที่มีขนาดเล็กที่สุดที่จะให้ปัสสาวะไหลได้สะดวก
3. การใส่สายสวนปัสสาวะ
ผู้ใส่สายสวนปัสสาวะต้องได้รับการฝึกอบรมและมีทักษะเพียงพอ, ล้างมือให้สะอาดก่อนใส่สายสวน, ใช้ aseptic technique ที่ถูกต้อง, ทำความสะอาด urethral meatus ด้วย sterile normal saline, ใช้สารหล่อลื่นที่เหมาะสมจากภาชนะที่ออกแบบสำหรับใช้ครั้งเดียว
4. การดูแลระหว่างคาสายสวนปัสสาวะ
· ต่อสายสวนปัสสาวะกับ sterile closed urinary drainage system, ตรึงสายสวนให้เหมาะสม
· รักษาระบบระบายปัสสาวะให้เป็นระบบปิด
· ล้างมือและใส่ถุงมือสะอาดก่อนที่จะสัมผัสสายสวนปัสสาวะ และล้างมือหลังจากถอดถุงมือ
· เก็บตัวอย่างปัสสาวะจากช่องที่ออกแบบไว้ (sampling port) โดยใช้ aseptic technique
· จัดวางตำแหน่งของถุงเก็บปัสสาวะให้ต่ำกว่าระดับกระเพาะปัสสาวะ โดยไม่สัมผัสกับพื้น
· ระบายปัสสาวะออกจากถุงเก็บปัสสาวะบ่อยพอที่จะให้ปัสสาวะไหลได้สะดวกและไม่ไหลย้อนกลับ โดยใช้ภาชนะสะอาดที่แยกเฉพาะสำหรับผู้ป่วยแต่ละรายและหลีกเลี่ยงอย่าให้ urinary drainage tap สัมผัสกับภาชนะที่ใช้รับปัสสาวะ
· ไม่เติม antiseptic หรือ antimicrobial solutions ในถุงเก็บปัสสาวะ
· ไม่เปลี่ยนสายสวนปัสสาวะโดยไม่จำเป็น หรือไม่เปลี่ยนเป็น routine
· ดูแล meatal hygiene ประจำวัน
· ไม่ควรทำ bladder irrigation
5. การให้ความรู้แก่ผู้ป่วย ญาติ และเจ้าหน้าที่
ฝึกอบรมเจ้าหน้าที่ในการใส่สายสวนปัสสาวะและการดูแล, ให้ความรู้แก่ผู้ป่วยและญาติเกี่ยวกับบทบาทในการป้องกันการติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะ

การปฏิบัติตามแนวทางข้างต้น คือการปฏิบัติตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพฉบับเฉลิมพระเกียรติฉลองสิริราชสมบัติครบ 60 ปี ตอนที่ II หมวดที่ 4 หัวข้อ 4.2 การป้องกันการติดเชื้อ (IC.2) ข้อ (4) “มีการดำเนินการเพื่อลดความเสี่ยงของการติดเชื้อที่สำคัญขององค์กร เช่น การติดเชื้อแผลผ่าตัด การติดเชื้อระบบทางเดินหายใจ การติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะ การติดเชื้อจากการให้สารน้ำและการติดเชื้อ ในกระแสเลือด”

I 2.2: VAP Prevention
จากแนวทางของ CDC Recommendation for Prevention of Healthcare Associated Pneumonia (2003) แนวทางของ Washington University ซึ่งเรียกย่อๆ ว่า WHAP, และแนวทางของ American Association of Critical-Care Nurse การป้องกัน VAP มีองค์ประกอบสำคัญดังนี้
1. Wean
ถอดอุปกรณ์และเครื่องช่วยหายใจออกจากผู้ป่วยให้เร็วที่สุดตามข้อบ่งชี้ทางคลินิกและ weaning protocol ของโรงพยาบาล เนื่องจาก biofilm ระหว่างอุปกรณ์กับเยื่อบุจะเป็นแหล่งขยายตัวของเชื้อจุลชีพ
2. Hand hygiene
2.1 ล้างมือด้วยสบู่และน้ำหรือ alcohol-based handrubs (ถ้าไม่มีการปนเปื้อนที่เห็นชัด) ในกรณีต่อไปนี้
· ก่อนและหลังสัมผัสกับผู้ป่วยที่ใส่ท่อช่วยหายใจหรือเจาะคอ
· ก่อนและหลังสัมผัสกับอุปกรณ์เครื่องช่วยหายใจซึ่งกำลังใช้กับผู้ป่วย ไม่ว่าจะสวมถุงมือหรือไม่ก็ตาม
· หลังจากสัมผัสกับเยื่อบุ, สารคัดหลั่งจากทางเดินหายใจ, หรือวัตถุที่ปนเปื้อนสารคัดหลั่ง ไม่ว่าจะใส่ถุงมือหรือไม่ก็ตาม
2.2 เปลี่ยนถุงมือและล้างมือ ในกรณีต่อไปนี้
· ระหว่างการสัมผัสผู้ป่วยคนละราย
· หลังจากจับต้องสารคัดหลั่งหรือวัตถุที่ปนเปื้อนสารคัดหลั่งจากผู้ป่วยรายหนึ่ง และก่อนที่จะไปสัมผัสผู้ป่วยรายอื่น วัตถุ หรือสิ่งแวดล้อม
· ระหว่างการสัมผัสกับตำแหน่งของร่างกายที่ปนเปื้อน และทางเดินหายใจหรืออุปกรณ์ช่วยหายใจในผู้ป่วยรายเดียวกัน
3. Aspiration Precautions
3.1 ป้องกันการสำลักเนื่องจากการใส่ท่อช่วยหายใจ
ก) ใช้ noninvasive positive-pressure ventilation ผ่าน face mask เพื่อลดความจำเป็นและระยะเวลาในการใส่ท่อช่วยหายใจในผู้ป่วยบางกลุ่ม (เช่น ผู้ป่วยที่มี hypercapneic respiratory failure เนื่องจาก acute exacerbation of COPD or cardiogenic pulmonary edema) และใช้เป็นส่วนหนึ่งของ weaning process
ข) หลีกเลี่ยงการใส่ท่อช่วยหายใจซ้ำ
ค) ก่อนที่จะปล่อยลมจาก cuff หรือถอดท่อช่วยหายใจ ให้ดูดเสมหะบริเวณเหนือ cuff ออกให้หมด
ง) ระบาย circuit condensate ก่อนจัดท่าผู้ป่วย
3.2 ป้องกันการสำลักเนื่องจากการให้อาหารทางสายยาง
ก) ในผู้ป่วยที่ใส่เครื่องช่วยหายใจและไม่มีข้อห้ามทางการแพทย์ ให้ยกหัวเตียงผู้ป่วยสูงทำมุม 30-45 องศา
ข) ตรวจสอบตำแหน่งของสายยางให้อาหารและวัด gastric residual volumes ก่อนให้ tube feeding ถอดสายยางให้อาหารออกให้เร็วที่สุด
4. Prevent Contamination
ก) ทำความสะอาดเครื่องมืออย่างทั่วถึง ก่อนที่จะนำเครื่องมือไปทำให้ปราศจากเชื้อหรือทำลายเชื้อ (พิจารณาใช้ enzymatic cleaner สำหรับเครื่องมือที่มี lumen หรือผิวไม่ราบเรียบ)
ข) ถ้าเป็นไปได้ ใช้การนึ่งฆ่าเชื้อด้วยไอน้ำกับเครื่องมือหรืออุปกรณ์ที่สัมผัสกับเยื่อบุของผู้ป่วย กรณีที่เครื่องมือและอุปกรณ์นั้นไวต่อความร้อนหรือความชื้น ให้ใช้ low-temperature sterilization methods และ rinse ด้วย sterile water
ค) เปลี่ยน ventilator circuits ต่อเมื่อเห็นความสกปรกที่ชัดเจน (โดยทั่วไปไม่ควรเปลี่ยนบ่อยกว่าทุก 48 ชั่วโมง) และควรเทหยดน้ำในท่อทิ้งบ่อยๆ ให้เป็น routine
ง) การ suction ให้ทำเท่าที่จำเป็น ใช้วิธีปฏิบัติเพื่อป้องกันการปนเปื้อนที่เหมาะสม และเป็นไปในทิศทางเดียวกันทั้งโรงพยาบาล, แยกอุปกรณ์ที่ใช้ดูดเสมหะและน้ำลายในช่องปากกับที่ใช้ดูดใน endotrachial tube ออกจากกัน, ใช้ saline ต่อเมื่อเสมหะเหนียวข้น
ยังไม่มีข้อสรุปชัดเจนในเรื่องการเลือกใช้ multiuse closed-system suction catheter หรือ single-use open-system suction catheter, การใช้ sterile หรือ clean gloves
5. Oral Care ลด colonization dental plaque โดยการแปลงฟันวันละ 2 ครั้ง, ดูแลความชุ่มชื้นของเยื่อบุโดยใช้ moisturizer ทุก 2-4 ชั่วโมง

การปฏิบัติตามแนวทางข้างต้น คือการปฏิบัติตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพฉบับเฉลิมพระเกียรติฉลองสิริราชสมบัติครบ 60 ปี ตอนที่ II หมวดที่ 4 หัวข้อ 4.2 การป้องกันการติดเชื้อ (IC.2) ข้อ (4) “มีการดำเนินการเพื่อลดความเสี่ยงของการติดเชื้อที่สำคัญขององค์กร เช่น การติดเชื้อแผลผ่าตัด การติดเชื้อระบบทางเดินหายใจ การติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะ การติดเชื้อจากการให้สารน้ำและการติดเชื้อ ในกระแสเลือด”
I 2.3: Central line infection Prevention (WHO PSS)
WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions ได้จัดทำร่างแนวทางเรื่อง Improved Central Line Care to Prevent Health Care-Associated Infections ขึ้นและอยู่ระหว่างการขอความเห็นจากผู้ใช้ มีเนื้อหาสำคัญดังนี้
1. โรงพยาบาลจัดทำ protocol ป้องกัน central line infection: กำหนดให้ใช้ checklist, เสริมพลังให้พยาบาลดูแลการปฏิบัติตาม checklist, จัดรถซึ่งมีเครื่องมือทุกอย่างพร้อม, กำหนดให้พยาบาลเข้าช่วยในการใส่ central line
2. ส่งเสริมให้มีการใช้ hand hygiene ที่เหมาะสมเมื่อจะดูแล central line: ก่อนและหลังการคลำตรงตำแหน่งที่จะสอดใส่สาย, ก่อนและหลังการสอดใส่ เปลี่ยน ซ่อม หรือปิดแผล, เมื่อสงสัยว่าจะมีการปนเปื้อน, ก่อนและหลังการทำ invasive procedures, ระหว่างผู้ป่วย, ก่อนใส่และหลังถอดถุงมือ, หลังจากใช้ห้องน้ำ
3. ใช้ maximal barrier precautions ในการเตรียมใส่ central line: สำหรับผู้ที่ทำหัตถการ ให้สวมหมวก, mask, เสื้อกาวน์ปราศจากเชื้อและถุงมือปราศจากเชื้อ สำหรับผู้ป่วยให้คลุมผ้าปราศจากเชื้อตั้งแต่ศีรษะถึงปลายเท้า โดยมีช่องเปิดเล็กๆ ตรงตำแหน่งที่จะสอดใส่ central line
4. ใช้ chlorhexidine 2% in 70% isopropyl alcohol เช็ดผิวหนังบริเวณที่จะสอดใส่ central line เป็นเวลา 30 นาทีและปล่อยให้แห้งสนิทก่อนเจาะผิวหนัง
5. เลือกตำแหน่งที่เหมาะสมสำหรับการสอดใส่ central line โดยพิจารณาความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อน, พยายามหลีกเลี่ยง femoral catheter, .ให้บันทึกเหตุผลที่เลือกตำแหน่งนั้น, ใช้central venous catheter ที่มีจำนวน ports หรือ lumens น้อยที่สุด
6. จัดทำ protocol ในการดูแล central line: hand hygiene และ aseptic technique, การใช้ sterile transparent dressings หรือ sterile gauze เพื่อปิดตำแหน่งที่สอดใส่ และการเปลี่ยนเมื่อเปือกชื้นหรือเปื้อน, ไม่ใช้ topical antibiotic ointments หรือ creams ตรงตำแหน่งที่สอดใส่, การตรวจสอบประจำวัน, การเปลี่ยน IV set 72 ชั่วโมงหลังจากเริ่มใช้, การกำหนด port สำหรับ parenteral nutrition เป็นการเฉพาะถ้าใช้ multi-lumen catheter, การ cap stopcock ที่ไม่ได้ใช้, การลดการปนเปื้อนต่อ access port โดยการเช็ดด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อที่เหมาะสม, ไม่เปลี่ยน central line เป็น routine เพียงเพื่อลดความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ, ถ้าการใส่ครั้งแรกทำแบบฉุกเฉิน ให้เปลี่ยน central line ภายใน 48 ชั่วโมง, บันทึกผู้ทำ วันที่ เวลา ที่สอดใส่และถอด catheter และการทำ dressing ในแบบบันทึกมาตรฐาน
7. ทบทวนความจำเป็นที่ต้องมี central line โดยทำเป็นส่วนหนึ่งของการตรวจเยี่ยมของทีมสหสาขาวิชาชีพ ระบุจำนวนวันที่ได้สอดใส่ central line มาแล้วในระหว่างการตรวจเยี่ยมว่าวันนี้เป็นวันที่เท่าไร และถอดออกทันทีที่ไม่มีความจำเป็นต้องใช้
8. ให้ความรู้และฝึกอบรมผู้ปฏิบัติงานเกี่ยวกับการปฏิบัติเพื่อควบคุมและป้องกัน bloodstream infection ครอบคลุมการเลือกตำแหน่ง, การสอดใส่, การประเมินตำแหน่งที่สอดใส่, ข้อบ่งชี้ที่ต้องเปลี่ยน dressing, การบันทึก, การ flush ที่เหมาะสม, การเปลี่ยน set, ข้อบ่งชี้ในการถอดหรือเปลี่ยน catheter
9. ประเมินประสิทธิผลของ protocol ที่ใช้โดยวัดอัตราการเกิด central line catheter-related bloodstream infections, การปฏิบัติตาม protocol, ติดตามตัววัดเพื่อดูการเปลี่ยนแปลงที่ดีขึ้น และให้ข้อมูลป้อนกลับแก่ผู้ปฏิบัติงานเกี่ยวกับอัตราการติดเชื้ออย่างสม่ำเสมอ

M: Medication Safety

M: Medication Safety
M 1.1 Control of concentrated electrolyte Solutions (WHO PSS#5)
WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions ได้จัดทำแนวทางเรื่อง Control of concentrated electrolyte Solutions ขึ้น มีเนื้อหาสำคัญดังนี้
1. ให้ความสำคัญกับความปลอดภัยในการใช้ KCl รวมทั้งสารละลาย electrolyte เข้มข้นอื่นๆ
2. ให้ปฏิบัติต่อ KCl เสมือนยาที่ต้องควบคุม รวมทั้งการจำกัดการสั่งใช้ การจัดเก็บ และการบันทึก
3. ถ้าเป็นไปได้ ไม่ควรเก็บสารละลาย electrolyte เข้มข้นไว้ที่หน่วยดูแลผู้ป่วย ควรเก็บไว้ที่บริเวณจัดเตรียมของเภสัชกรรมซึ่งแยกไว้เฉพาะหรือในพื้นที่ที่ถูกล็อค
4. ถ้ามีการเก็บหลอด KCl ไว้ในหน่วยดูแลผู้ป่วยในพื้นที่ที่แยกไว้เฉพาะ จะต้องเขียนฉลากติดแต่ละหลอดด้วยสีสะท้อนแสงระบุว่า “ต้องผสมให้เจือจาง”
5. ถ้าไม่มีเภสัชกรหรือไม่มีพื้นที่เตรียมยาของเภสัชกรรมเพื่อเก็บและจัดเตรียมสารสะลายเหล่านี้ ให้ผู้ที่มีคุณสมบัติเหมาะสม (แพทย์ พยาบาล ผู้ช่วยเภสัชกร) และได้รับการฝึกอบรมเท่านั้นเป็นผู้จัดเตรียม
6. หลังจากจัดเตรียม ให้มีการทวนสอบอย่างอิสระโดยผู้มีคุณสมบัติเหมาะสมและได้รับการฝึกอบรมอีกคนหนึ่ง ควรมีการจัดทำ checklist สำหรับใช้ในการทวนสอบ ประกอบด้วยการคำนวณความเข้มข้น, อัตราการให้, สายที่ต่อเชื่อม
7. ให้เขียนฉลากสารละลายที่จัดเตรียมแล้วด้วยเครื่องหมายเตือนว่า ใช้อย่างระมัดระวัง ก่อนที่จะนำไปให้ผู้ป่วย
8. ใช้ infusion pump เพื่อให้สารละลายที่มีความเข้มข้นสูง ถ้าไม่มี infusion pump ให้ใช้อุปกรณ์อื่นที่สามารถจำกัดปริมาณสารละลายในแต่ละช่วงเวลาได้ และให้มีการติดตามปริมาณสารละลายที่ผู้ป่วยได้รับบ่อยๆ
9. มีโครงสร้างพื้นฐานขององค์กรที่สนับสนุนการฝึกอบรมของผู้ปฏิบัติงาน นโยบายและวิธีปฏิบัติ แนวทางปฏิบัติที่ดี และการให้ประกาศนียบัตรรับรองเป็นรายปี
10. คำสั่งการรักษาของแพทย์จะต้องระบุอัตราการให้สารละลายด้วย
Managing Concentrated Injectable Medicines (High 5s)
ภายใต้โครงการ High 5s ตัวอย่างของ concentrated injectable medicines ได้แก่:
1. Potassium chloride solution
2. Potassium phosphate solution
3. Hypertonic saline (> 0.9% sodium chloride solution)
4. Magnesium sulfate solution (≥ 50%)
5. Sodium heparin >1,000 units/ml
6. Concentrated morphine หรือ opiates อื่นๆ ที่ใช้เพื่อเตรียม intravenous, spinal และ epidural infusions.
7. ยาที่ให้ทางหลอดเลือดอื่นๆ ซึ่งมีความเข้มข้นสูงกว่าที่ขึ้นทะเบียนไว้หรือสูงกว่าที่โรงพยาบาลยอมรับว่าเป็นระดับที่ปลอดภัยที่จะให้แก่ผู้ป่วย

หลักการพื้นฐานในการใช้ยากลุ่มนี้
1. จัดทำแนวทางการใช้ (protocol) ที่เรียบง่ายและเหมาะสมครอบคลุม
2. ลดการใช้อัตราส่วน (ratio) และร้อยละในการระบุความเข้มข้นของยาในแนวทางการใช้ (protocols), เอกสารที่เกี่ยวข้อง, การเขียนฉลาก ให้ใช้น้ำหนักต่อปริมาตรในการแสดงความเข้มข้น
3. จัดซื้อเวชภัณฑ์ที่พร้อมให้ (ready-to-administer) หรือพร้อมใช้ (ready-to-use) ที่ไม่จำเป็นต้องเจือจางก่อนใช้
4. ถ้าไม่สามารถจัดซื้อเวชภัณฑ์ที่พร้อมให้หรือพร้อมใช้ได้ ให้ย้ายที่เก็บและที่เตรียมจากหน่วยดูแลผู้ป่วยไปยังหน่วยเภสัชกรรมหรือบริษัทผู้ผลิตเท่าที่จะเป็นไปได้
5. ถ้ายังต้องเก็บและจัดเตรียม concentrated injectable medicine ที่หน่วยดูแลผู้ป่วย จะต้องลดความเสี่ยงในการใช้เวชภัณฑ์ดังกล่าวโดย
· ปฏิบัติตาม multidisciplinary policies & procedures เกี่ยวกับวิธีสั่งใช้, จัดเก็บ, เตรียม และให้สารละลายเข้มข้นอย่างปลอดภัย
· ใช้นโยบายจัดซื้อที่ปลอดภัย (purchasing for safety policies) เพื่อลดสารละลายเข้มข้นที่มีการเขียนฉลากและการบรรจุในลักษณะที่ดูคล้ายคลึงกัน
· แยกการเก็บสารละลายเข้มข้นออกจากยาอื่นๆ
· จำกัดการเข้าถึงสารละลายเข้มข้นโดยกำหนดให้ผู้ปฏิบัติงานที่มีคุณสมบัติเหมาะสม (จำนวนน้อยคน) เท่านั้นที่เข้าถึงได้
· จำกัดจำนวนสารละลายเข้มข้นในหน่วยดูแลผู้ป่วยให้มีน้อยที่สุดที่จำเป็นสำหรับการรักษาผู้ป่วย โดยใช้ข้อมูลความถี่การให้ยาที่ต้องการ และระยะเวลาที่สามารถทดแทนยาที่ใช้ไปได้
· ติดประทับคำเตือนที่ชัดเจนที่สารละลายเข้มข้นแต่ละหลอด
· จัดหาข้อมูลทางคลินิกและข้อมูลวิชาการที่จำเป็นเกี่ยวกับการจัดเตรียมและการให้สารละลายเข้มข้นให้ผู้ปฏิบัติงานสามารถใช้ได้ง่าย
· จัดให้มีเครื่องมือคำนวณขนาด (dose) เช่น dosage charts สำหรับผู้ป่วยที่มีน้ำหนักตัวต่างๆ
· ฝึกอบรมผู้ปฏิบัติงานทุกคนที่เกี่ยวข้องในการใช้สารละลายเข้มข้นอย่างปลอดภัย
M 1.2: Improve the safety of High-Alert Drug
IHI ได้ให้แนวทางในการป้องกันอันตรายจาก high-alert medications ไว้ดังนี้
1. วิธีการเพื่อป้องกันอันตราย
· จัดทำชุดคำสั่ง, preprinted order forms, และ clinical pathways หรือ protocols ซึ่งสะท้อนวิธีการรักษาที่เป็นมาตรฐานสำหรับผู้ป่วยที่มีปัญหา สภาวะของโรค หรือความต้องการที่คล้ายคลึงกัน
· ลดความหลากหลายโดยการกำหนดมาตรฐานความเข้มข้นและขนาดยาให้มีน้อยที่สุดเท่าที่จำเป็น
· พิจารณาจัดตั้ง anticoagulation services ซึ่งดำเนินการโดยพยาบาลหรือเภสัชกร
· จัดให้มีข้อความเตือนใจและข้อมูลเกี่ยวกับวิธีการติดตามการใช้ยาที่เหมาะสมอยู่ในชุดคำสั่ง, protocols, และ flow sheets
· พิจารณาจัดทำ protocols สำหรับกลุ่มผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง เช่น ผู้สูงอายุ
2. วิธีการเพื่อค้นหาความผิดพลั้งและอันตราย
· บรรจุข้อความเตือนใจและข้อมูลเกี่ยวกับ parameter ที่เหมาะสมสำหรับการติดตามการใช้ยาในชุดคำสั่ง, protocols, และ flow sheet
· สร้างความมั่นใจว่าผู้ที่ต้องการใช้ข้อมูลผลการตรวจทดสอบทางห้องปฏิบัติการที่สำคัญ สามารถเข้าถึงข้อมูลดังกล่าวได้
· นำแนวทาง double-checks โดยอิสระแก่กันไปใช้ เมื่อมีความเหมาะสม
3. วิธีการเพื่อบรรเทาอันตราย
· จัดทำ protocols อนุญาตให้มีการใช้สารต้านฤทธิ์ (reversal agents) โดยไม่ต้องรอแพทย์
· สร้างความมั่นใจว่ามี antidotes และสารต้านฤทธิ์ (reversal agents) พร้อมใช้
· มีแนวทางช่วยชีวิต (rescue protocols)
การปรับปรุงเพื่อความปลอดภัยในการใช้ Anticoagulants
ALL ANTICOAGULANTS
· จัดทำ anticoagulation flow sheet และคำสั่งใช้ยา เพื่อติดตามผู้ป่วยจากโรงพยาบาลไปถึงบ้าน
· จัดให้มี anticoagulant clinic ใน setting ของผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอก
HEPARIN
· ใช้ weight-based heparin protocol จำกัดให้มีไม่เกิน 1-2 protocols.
· ใช้แบบฟอร์มการสั่งใช้ที่พิมพ์ล่วงหน้า (preprinted order forms) หรือแนวทางการสั่งใช้ยา (ordering protocols)
· สร้างความมั่นใจว่าแนวทางการปรับขนาด heparin ได้พิจารณาครอบคลุมถึงการใช้ thrombolytics and GIIg/IIIa inhibitors. ด้วย สร้างความมั่นใจว่าไม่มีการให้ heparin ภายใน 6-12 ชั่วโมงก่อนหรือหลังการให้ LMWH
· ใช้ความเข้มข้นมาตรฐานใน OR, ER, และ ICU
· แยกเวชภัณฑ์ที่มีลักษณะคล้ายคลึงกันออกจากกันเวลาใช้หรือจัดเก็บ
· จ่าย anticoagulant จากแผนกเภสัชกรรมเท่านั้น
· การเก็บไว้ที่หน่วยดูแลผู้ป่วย ให้ใช้ขนาดบรรจุ ความเข้มข้น และขนาดยาที่น้อยที่สุด (สลับที่)
WARFARIN
· ลดรายการยาที่มีหลายความแรงของยารับประทานให้เหลือน้อยที่สุด
· จัดทำแนวทางการปรับขนาดยาที่เป็นมาตรฐานในการเริ่มให้ยา, การให้ยาต่อเนื่อง, แนวทางการปรับขนาด Vitamin K, การหยุดยาเพื่อการผ่าตัด
· ปรับปรุงการเข้าถึงข้อมูลผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อปรับขนาดยา
· จัดให้มีหน่วย anticoagulation กลางเพื่อติดตามและจัดการปรับขนาดยา
· ในการติดตามผลการใช้ยา ควรได้ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการภายใน 2 ชั่วโมง หรือ monitor ที่ข้างเตียง นำค่า INR มา plot เทียบกับขนาดยาบน run chart หรือ control chart
· ให้ความรู้แก่ผู้ป่วยตามระดับความสามารถในการรับรู้ เพื่อให้ผู้ป่วยเข้าใจวิธีการกินยา การติดตามผลการใช้ยาด้วยตนเอง ยาและอาหารที่ควรเหลีกเลี่ยง
· ใช้ medication reconciliation เพื่อปรับปรุงการสื่อสารส่งมอบข้อมูลการใช้ยา และร่วมกับผู้ป่วยจัดทำบัญชียาที่ผู้ป่วยใช้อย่างถูกต้อง
การปรับปรุงเพื่อความปลอดภัยในการใช้ Narcotics
· จัดทำแนวทาง (protocol) ที่เป็นมาตรฐานสำหรับการให้ยาแก้ปวด
· ใช้วิธีการที่เหมาะสมในการติดตามผลข้างเคียงจาก narcotic และ opiate
· จัดให้มีแนวทาง (protocol) การให้ naloxone และสารต้านฤทธิ์ซึ่งสามารถให้ผู้ป่วยได้โดยไม่ต้องรอคำสั่งแพทย์
· ปรึกษา pain specialist (อาจจะเป็นพยาบาล เภสัชกร แพทย์ ที่ได้รับการฝึกอบรม) ถ้าแพทย์ผู้ดูแลไม่เชี่ยวชาญในเรื่องการควบคุมอาการปวด
· ใช้วิธีการระงับอาการปวดและความกังวลที่ไม่ใช่ยาให้มากขึ้น
· หลังจากตั้งโปรแกรมการให้ยาที่ infusion pump แล้ว ให้มี independent double-check โดยเภสัชกรหรือพยาบาล
· ทำ independent double-check สำหรับ PCA และ epidural narcotics
· ลดหรือขจัดการใช้ยาที่มีความแรงหลายขนาดถ้าเป็นไปได้
· ใช้แนวทาง (protocols) และคำสั่งใช้ยาที่พิมพ์ไว้ล่วงหน้าสำหรับ PCA, การให้ยาแก้ปวดหลังผ่าตัด, การให้ sedation รวมทั้ง epidural, intrathecal pain management
การปรับปรุงเพื่อความปลอดภัยในการใช้ Insulin
· กำหนดให้มี independent double-check ยา, ขนาดยา, pump setting, วิธีการให้ และ การระบุตัวผู้ป่วยก่อนที่จะมีการให้ IV insulin
· ใช้คำสั่งการหยดยา insulin (infusion order) ที่พิมพ์ไว้ล่วงหน้า
· แยกยาที่ชื่อพ้องมองคล้ายโดยการเขียนฉลาก เวลา และระยะห่าง
· จัดเตรียมสารละลายต่างๆ ในแผนกเภสัชกรรม และทำให้ IV-infusion insulin มีมาตรฐานความเข้มข้นเดียวกัน
· มอบให้ผู้ป่วยบริหารยา insulin ด้วยตนเองถ้าสามารถทำได้
· ประสานเวลาที่ให้อาหารกับเวลาที่ให้ insulin
· ยกเลิกการใช้ sliding insulin dosage scale แต่ถ้ามีการใช้อยู่ ให้ทำเป็นมาตรฐานโดยการใช้แนวทาง (protocol) และคำสั่งที่พิมพ์ไว้ล่วงหน้า หรือ ชุดคำสั่งโดยคอมพิวเตอร์
· ใช้ diabetic management flow sheet
· สร้างความมั่นใจว่ามีการติดตามผลการใช้ยาอย่างเหมาะสมโดยการตรวจน้ำตาลในเลือดด้วยวิธี rapid testing บ่อยขึ้น
· เมื่อสั่งใช้ insulin ให้ระบุหรืออ้างอิงถึงมาตรฐานที่กำหนดไว้สำหรับการตรวจทดสอบทางห้องปฏิบัติการ และการติดตามผลทางคลินิกที่ผู้ป่วย
การปรับปรุงเพื่อความปลอดภัยในการใช้ Sedatives
· เก็บสำรองและสั่งใช้ oral moderate sedation ที่มีความแรงเพียงขนาดเดียวเท่านั้น
· จัดทำคำสั่งที่พิมพ์ไว้ล่วงหน้าสำหรับการสั่ง narcotic และ sedative
· ติดตามผลของยาในเด็กทุกรายที่ได้รับ chloral hydrate สำหรับ pre-operative sedation ในระยะก่อน ระหว่าง และหลังทำหัตถการ
· มีเครื่องมืออุปกรณ์ช่วยชีวิตที่เหมาะสมกับอายุของผู้ป่วย และสารแก้ ในทุกหน่วยงานที่มีการให้ยา sedative และระหว่างการทำหัตถการซึ่งผู้ป่วยได้รับ sedation
· ใช้แนวทางการปรับลดขนาดยาอัตโนมัติสำหรับ benzodiazopines, sedatives และ hypnotics อื่น ในกลุ่มเป้าหมาย
· ติดตามผู้ป่วยเพื่อดูอาการแสดงของการกดการหายใจจากระดับ O2 saturation หรือ CO2 โดยใช้ pulse oximeter และ capnographer
· บูรณาการเอกสารการให้ยากับข้อมูลสัญญาณชีพของผู้ป่วยเพื่อตรวจสอบแนวโน้มที่สามารถคาดการณ์และป้องกันได้
M 2.1: Look-Alike Sound-Alike Medication Names (LASA) (WHO PSS#1)
WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions ได้จัดทำแนวทางเรื่อง Look-Alike Sound-Alike Medication Names (LASA) ขึ้น มีเนื้อหาสำคัญดังนี้
1. สร้างความมั่นใจว่ามีการค้นหาและจัดการความเสี่ยงเกี่ยวกับยาที่มีชื่อพ้องมองคล้าย (LASA) ในเชิงรุกโดย
ก) ทบทวนยาชื่อพ้องมองคล้าย (LASA) ที่มีใช้ในโรงพยาบาลเป็นประจำทุกปี
ข) นำแนวทางทางคลินิก (clinical protocol) ต่อไปนี้ไปปฏิบัติ
· ลดการใช้คำสั่งการรักษาด้วยวาจาและคำสั่งการรักษาทางโทรศัพท์
· เน้นความจำเป็นที่จะต้องอ่านฉลากอย่างระมัดระวังทุกครั้งที่หยิบยา และอ่านซ้ำก่อนที่จะให้ยา โดยไม่วางใจกับการจดจำภาพ ที่เก็บ หรือสิ่งที่ไม่เจาะจงอื่นๆ
· เน้นความจำเป็นที่จะต้องตรวจสอบเป้าหมายของการใช้ยาในคำสั่งใช้ยา และตรวจสอบการวินิจฉัยโรคที่เป็นปัจจุบันกับเป้าหมายหรือข้อบ่งชี้ในการใช้ยาก่อนที่จะให้ยาอีกครั้งหนึ่ง
· ระบุทั้งชื่อสามัญและชื่อการค้าในคำสั่งใช้ยาและฉลากยา โดยให้ชื่อสามัญมีขนาดใหญ่กว่าชื่อการค้า
ค) จัดทำกลยุทธ์เพื่อป้องกันความสับสนหรือการแปลความหมายผิดเนื่องจากคำสั่งใช้ยาที่เขียนไม่ชัดหรืออ่านไม่ออก รวมทั้งระบุกรณีที่จะต้องเขียนชื่อยาและขนาดยาด้วยตัวพิมพ์ กรณีที่จะต้องระบุความแตกต่างของชื่อยาให้ชัดเจน เช่น การใช้ตัวอักษรที่สูงกว่าปกติ (tall man letter)
ง) จัดเก็บยาที่มีปัญหาไว้ในสถานที่ที่แยกเฉพาะหรือจัดเก็บโดยไม่เรียงลำดับตัวอักษร เช่น โดยหมายเลขกล่อง บนชั้น หรือในเครื่องจ่ายยาอัตโนมัติ
จ) ใช้เทคนิค เช่น ตัวหนาหรือสีที่แตกต่าง เพื่อลดความสับสนเกี่ยวกับการใช้ชื่อยาบนฉลาก กล่องและชั้นเก็บ หน้าจอคอมพิวเตอร์ เครื่องจ่ายยาอัตโนมัติ และ MAR (Medication Administration Record)
ฉ) จัดทำกลยุทธ์เพื่อให้ผู้ป่วยและผู้ดูแลมีส่วนร่วมในการลดความเสี่ยงโดย
· ให้ข้อมูลที่เป็นลายลักษณ์อักษรแก่ผู้ป่วยและผู้ดูแลเกี่ยวกับข้อบ่งชี้ในการใช้ยา ชื่อสามัญและชื่อการค้า ผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นได้
· หากลยุทธ์เพื่อช่วยผู้ป่วยที่มีปัญหาเรื่องสายตา ภาษา และผู้ป่วยที่มีข้อจำกัดในความรู้เกี่ยวกับการดูแลสุขภาพ
· ให้เภสัชกรทบทวนร่วมกับผู้ป่วยเพื่อยืนยันข้อบ่งชี้ รูปลักษณ์ที่คาดหวังของยาที่จ่ายให้แก่ผู้ป่วย โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อมีการจ่ายยาที่รู้ว่ามีปัญหาเกี่ยวกับเรื่องชื่อ
ช) สร้างความมั่นใจว่ากระบวนการจัดการเกี่ยวกับยาในทุกขั้นตอนได้รับการปฏิบัติโดยผู้มีคุณสมบัติที่เหมาะสมและมีความรู้ความสามารถ
2. จัดให้มีการให้ความรู้เกี่ยวกับยาที่มี่ชื่อพ้องมองคล้ายในหลักสูตรการศึกษา การปฐมนิเทศ และการศึกษาต่อเนื่องของผู้ประกอบวิชาชีพ
3. สร้างความมั่นใจว่าในการจัดซื้อยาใหม่ มีการพิจารณาเรื่องชื่อพ้องมองคล้ายและการทดสอบกับผู้ใช้ และมีความตื่นตัวว่ายาที่มีชื่อการค้าตัวหนึ่งนั้นอาจจะมีชื่อที่แตกต่างกันในประเทศต่างๆ
4. สนับสนุนการเน้นย้ำความปลอดภัยของผู้ป่วยในการตั้งชื่อยาและการขจัดยาที่ชื่อพ้องมองคล้ายออก โดยการมีส่วนร่วมของคณะกรรมการผู้ควบคุม ผู้กำหนดมาตรฐานและที่ปรึกษาในระดับชาติและระดับสากล
5. ร่วมคือกับองค์กรระหว่างประเทศและผู้ผลิตยาเพื่อนำสิ่งต่อไปนี้ไปปฏิบัติ
· ข้อตกลงในการตั้งชื่อยาที่เป็นสากล
· การพิจารณาชื่อยาที่ใช้อยู่ซึ่งมีโอกาสเกิดความสับสนกับชื่อยาใหม่ ก่อนที่จะมีการรับยาใหม่เข้าในบัญชียาโรงพยาบาล
· จัดทำมาตรฐานการเรียกคำขยายชื่อยา (เช่น sustained release medication).
M 3: Assuring Medication Accuracy at Transition in Care (High 5s / WHO PSS#6)
WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions ได้จัดทำแนวทางเรื่อง Assuring Medication Accuracy at Transition in Care ขึ้น มีเนื้อหาสำคัญดังนี้
1. สร้างระบบที่เป็นมาตรฐานในการรวบรวมและบันทึกข้อมูลเกี่ยวกับยาที่ผู้ป่วยแต่ละรายกำลังใช้อยู่ และส่งมอบบัญชีรายการให้กับผู้ที่ให้การดูแลคนต่อไป เมื่อมีการเปลี่ยนจุดให้บริการ (การรับไว้นอนโรงพยาบาล, การย้าย/ส่งต่อ, การจำหน่าย, การมาติดตามตรวจที่ OPD) ข้อมูลที่ควรรวบรวมประกอบด้วย
· ยา วิตามิน อาหารเสริม อาหารที่อาจมีอันตรกิริยากับยา สมุนไพร ที่แพทย์สั่งและที่ผู้ป่วยซื้อเอง
· ขนาด ความถี่ วิธีใช้ และเวลาที่ได้รับยาครั้งสุดท้าย ตรวจสอบการได้รับยาที่บ้านเทียบกับที่แพทย์สั่งถ้าเป็นไปได้
· แหล่งที่รับยาของผู้ป่วย ถ้าเป็นไปได้ให้ตรวจสอบข้อมูลยาที่ผู้ป่วยได้รับที่บ้านกับผู้ให้บริการปฐมภูมิหรือเภสัชกรชุมชน
2. มีนโยบายและวิธีปฏิบัติที่กำหนดในเรื่องต่อไปนี้
· แสดงบัญชีรายการยาที่เป็นปัจจุบันของผู้ป่วยในตำแหน่งที่แน่นอนและเห็นได้ชัด (เช่น ในเวชระเบียนผู้ป่วย) เพื่อแพทย์ผู้สั่งใช้ยาจะสามารถใช้ได้งาน
· ใช้บัญชีรายการยาที่ผู้ป่วยได้รับที่บ้านเป็นจุดอ้างอิงเมื่อจะสั่งยาที่ห้องตรวจโรค ห้องฉุกเฉิน หรือเมื่อรับไว้เป็นผู้ป่วยใน
· เปรียบเทียบบัญชีรายการยาของผู้ป่วยกับยาที่แพทย์สั่ง (reconciliation) เพื่อดูว่ามีการละเลย การสั่งซ้ำ หรือความไม่สอดคล้องระหว่างยาของผู้ป่วยกับสภาวะทางคลินิก ความคลาดเคลื่อนในขนาดยา และโอกาสเกิดอันตรกิริยา ภายในระยะเวลาที่กำหนดไว้ (เช่น ภายใน 24 ชั่วโมงหลังจากรับไว้นอนโรงพยาบาล หรือสั้นกว่านั้นสำหรับยาที่มีความเสี่ยงสูง มีโอกาสเกิดความแตกต่างในขนาดยาที่มีผลรุนแรง และ/หรือ เวลาที่จะให้ยาครั้งต่อไป)
· กระบวนการปรับปรุงบัญชีรายการยาเมื่อมีคำสั่งใช้ยาใหม่ เพื่อสะท้อนยาที่ผู้ป่วยกำลังได้รับทั้งหมด รวมทั้งยาที่ผู้ป่วยนำมาจากบ้าน
· กระบวนการที่สร้างความมั่นใจว่ามีการปรับปรุงบัญชีรายการยาของผู้ป่วยเมื่อจำหน่าย แสดงถึงรายการยาทั้งหมดที่ผู้ป่วยจะต้องใช้หลังจากจำหน่าย ซึ่งมีทั้งยาที่แพทย์สั่งใหม่ และยาเดิมที่ผู้ป่วยเคยได้รับเมื่ออยู่ที่บ้านที่แพทย์สั่งใช้ต่อ บัญชีรายการนี้ควรสื่อสารให้ผู้ที่จะให้การดูแลต่อเนื่อง และให้ผู้ป่วยเป็นส่วนหนึ่งของการให้คำแนะนำเมื่อจำหน่าย ผู้ป่วยควรทิ้งยาที่แพทย์ไม่สั่งใช้อีกต่อไป
· การมอบหมายบทบาทและความรับผิดชอบในขั้นตอนต่างๆ ของ medication reconciliation ให้แก่ผู้ที่มีคุณสมบัติเหมาะสม ภายใต้บริบทของความรับผิดชอบร่วมกัน ซึ่งอาจจะได้แก่ผู้ให้บริการปฐมภูมิ แพทย์ พยาบาล เภสัชกร และคลินิเชี่ยนอื่นๆ
· การเข้าถึงข้อมูลที่เกี่ยวข้องและขอคำปรีกษาจากเภสัชกรในขั้นตอนต่างๆ ของกระบวนการ reconciliation
3. นำการฝึกอบรมวิธีปฏิบัติเกี่ยวกับ medication reconciliation เข้าบรรจุในหลักสูตรการศึกษา การปฐมนิเทศ และการศึกษาต่อเนื่องของผู้ประกอบวิชาชีพ

Patient Care Processes

Patient Care Processes
P 1: Patients Identification (WHO PSS#2)
WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions ได้จัดทำแนวทางเรื่อง Patient Identification
ขึ้น มีเนื้อหาสำคัญดังนี้
1. เน้นความรับผิดชอบของผู้ให้บริการในการตรวจสอบ identity ของผู้ป่วยว่าถูกต้องตรงกับบุคคลที่จะให้การดูแลตามแผน (เช่น ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ สิ่งส่งตรวจ หัตถการ) ก่อนที่จะให้การดูแล
2. ส่งเสริมให้มีการใช้ตัวบ่งชี้อย่างน้อย 2 ตัว (เช่น ชื่อและวันเกิด) เพื่อยืนยันตัวบุคคลเมื่อแรกรับหรือเมื่อส่งต่อไปยังโรงพยาบาลอื่น และก่อนที่จะให้การดูแล ไม่ควรใช้หมายเลขเตียงหรือห้องเป็นตัวบ่งชี้
3. กำหนดให้วิธีการบ่งชี้ผู้ป่วยเป็นมาตรฐานเดียวกันทั้งองค์กร เช่น ใช้ป้ายข้อมือสีขาวซึ่งมีรูปแบบมาตรฐานที่สามารถเขียนข้อมูลเฉพาะลงไปได้ หรือใช้ biometric technology
4. จัดให้มีวิธีปฏิบัติที่ชัดเจนในการบ่งชี้ผู้ป่วยซึ่งไม่มีตัวบ่งชี้และเพื่อแยกแยะผู้ป่วยที่มีชื่อซ้ำกัน รวมทั้งแนวทางการบ่งชี้ผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัวหรือสับสนที่ไม่ใช้การซักถาม
5. ส่งเสริมให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมในทุกขั้นของของกระบวนการบ่งชี้ผู้ป่วย
6. ส่งเสริมให้มีการเขียนฉลากที่ภาชนะสำหรับใส่เลือดและสิ่งส่งตรวจอื่นๆ ต่อหน้าผู้ป่วย
7. จัดให้มีวิธีปฏิบัติที่ชัดเจนในการรักษา identity สิ่งส่งตรวจของผู้ป่วยตลอดกระบวนการตรวจวิเคราะห์ตั้งแต่ pre-analytical, analytical และ post-analytical process
8. จัดให้มีวิธีปฏิบัติที่ชัดเจนในการสอบถามเมื่อผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการหรือการตรวจอื่นๆ ไม่สอดคล้องกับประวัติหรือสภาวะทางคลินิกของผู้ป่วย
9. จัดให้มีการตรวจสอบซ้ำและทบทวนเพื่อป้องกันการบันทึกข้อมูลซ้ำอัตโนมัติโดยเครื่องคอมพิวเตอร์

P 2.1: Effective Communication –SBAR
IHl
ได้ให้แนวทางในการสื่อสารระหว่างสมาชิกของทีมผู้ให้บริการเกี่ยวกับสภาวะของผู้ป่วยโดยใช้ SBAR (Situation-Background-Assessment-Recommendation) ซึ่งง่ายต่อการจดจำ เป็นกลไกที่ชัดเจนและมีประโยชน์ในการกำหนดกรอบการสนทนา โดยเฉพาะอย่างยิ่งในภาวะวิกฤติซึ่งต้องการความสนใจและการลงมือปฏิบัติโดยทันที ดังนี้
1. ใช้รูปแบบการสื่อสารที่หลากหลายและเหมาะสมกับแพทย์ เช่น direct page, สำนักงาน/ห้องทำงาน, โทรศัพท์บ้านในวันหยุดหรือนอกเวลาทำการ, โทรศัพท์มือถือ โดยไม่ควรรอนานกว่า 5 นาทีสำหรับความพยายามในการติดต่อใหม่ ให้ใช้วิธีการทุกวิธีก่อนที่จะสรุปว่าไม่สามารถติดต่อแพทย์ได้
2. ก่อนที่จะโทรศัพท์รายงานแพทย์ ให้ปฏิบัติตามขั้นตอนต่อไปนี้
· ถามตัวเองว่าได้เห็นและประเมินผู้ป่วยรายนี้ด้วยตนเองหรือไม่
· ทบทวนว่าได้มีการพูดคุยเกี่ยวกับสถานการณ์ของผู้ป่วยรายนี้กับพยาบาลที่มีความรู้มากกว่าหรือไม่
· ทบทวนเวชระเบียนเพื่อพิจารณาว่าควรรายงานแพทย์ท่านใด
· รับรู้การวินิจฉัยเมื่อแรกรับและวันที่รับไว้
· ถามตัวเองว่าได้อ่านบันทึกความก้าวหน้าที่แพทย์และพยาบาลเวรที่แล้วได้บันทึกไว้หรือยัง
· เตรียมสิ่งต่อไปนี้ให้พร้อมในขณะรายงานแพทย์
o เวชระเบียนผู้ป่วย
o บัญชีรายการยาและสารน้ำที่ผู้ป่วยกำลังได้รับ การแพ้ยา การตรวจทดสอบทางห้องปฏิบัติการ
o สัญญาณชีพล่าสุด
o รายงานผลการตรวจทดสอบทางห้องปฏิบัติการ วันและเวลาที่ทำการตรวจทดสอบ และผลการตรวจทดสอบครั้งที่แล้วเพื่อการเปรียบเทียบ
o • Code status
3. ในการรายงานแพทย์ ให้ใช้ SBAR
(S) Situation: สถานการณ์ที่ทำให้ต้องรายงาน
· ระบุตัวผู้รายงาน หน่วยงาน ชื่อผู้ป่วย หมายเลขห้อง
· ระบุปัญหาสั้นๆ เวลาที่เกิด ความรุนแรง
(B) Background: ข้อมูลภูมิหลังเกี่ยวกับสถานการณ์
· การวินิจฉัยเมื่อแรกรับและวันที่รับไว้
· บัญชีรายการยา สารน้ำที่ได้รับ การแพ้ยา การตรวจทดสอบทางห้องปฏิบัติการ
· สัญญาณชีพล่าสุด
· ผลการตรวจทดสอบทางห้องปฏิบัติการ วันเวลาที่ทำการทดสอบ และผลการตรวจสทดสอบครั้งที่แล้วเพื่อการเปรียบเทียบ
· ข้อูลทางคลินิกอื่นๆ
· Code status
(A) Assessment: การประเมินสถานการณ์ของพยาบาล
(R) Recommendation: ข้อแนะนำหรือความต้องการของพยาบาล เช่น
· ต้องการให้ทราบว่าผู้ป่วยได้รับการรับไว้แล้ว
· การย้ายผู้ป่วยไปอยู่หน่วยดูแลวิกฤติ
· ผู้ป่วยควรได้รับการดูแลจากแพทย์โดยด่วน
· การเปลี่ยนแปลงคำสั่งการรักษา
4. บันทึกการเปลี่ยนแปลงสภาวะของผู้ป่วยและการรายงานแพทย์

การปฏิบัติตามแนวทางข้างต้น คือการปฏิบัติตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพฉบับเฉลิมพระเกียรติฉลองสิริราชสมบัติครบ 60 ปี ตอนที่ III หัวข้อ 4.1 การดูแลทั่วไป ข้อ (6) “มีการสื่อสารแลกเปลี่ยนข้อมูลและประสานการดูแลผู้ป่วยภายในทีม เพื่อความต่อเนื่องในการดูแล”

P 2.2: Communication During Patient Care Handovers (High 5s / WHO PSS#3)
WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions ได้จัดทำแนวทางเรื่อง Communication During Patient Care Handovers
ขึ้น มีเนื้อหาสำคัญดังนี้
1. นำแนวทางที่เป็นมาตรฐานในการสื่อสารส่งมอบข้อมูลผู้ป่วย ระหว่างผู้ปฏิบัติงาน ในการเปลี่ยนเวร และระหว่างหน่วยงาน ไปสู่การปฏิบัติ องค์ประกอบที่แนะนำได้แก่
· ใช้ SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation)
· จัดสรรเวลาให้เพียงพอสำหรับการสื่อสารข้อมูลสำคัญและสำหรับการถามตอบโดยไม่มีการขัดจังหวะ รวมทั้งการทวนซ้ำ (repeat-back) และอ่านซ้ำ (read-back) ในการสื่อสารส่งมอบข้อมูล
· การให้ข้อมูลเกี่ยวกับสภาวะของผู้ป่วย, ยาที่ได้รับ, แผนการรักษา,advance directives, และการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญ
· จำกัดการแลกเปลี่ยนข้อมูลเฉพาะที่จำเป็นสำหรับการดูแลผู้ป่วยที่ปลอดภัย
2. สร้างความมั่นใจว่า เมื่อผู้ป่วยได้รับการจำหน่ายออกจากโรงพยาบาล ผู้ป่วยและผู้ให้บริการสุขภาพที่จะให้การดูแลต่อ ได้รับข้อมูลสำคัญเกี่ยวกับการวินิจฉัยโรคเมื่อจำหน่าย แผนการรักษา ยาที่ใช้ และผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
3. บรรจุการฝึกอบรมเกี่ยวกับการสื่อสารส่งมอบข้อมูลที่ได้ผลในหลักสูตรการศึกษา และการศึกษาต่อเนื่องของผู้ประกอบวิชาชีพ
4. ส่งเสริมให้มีการสื่อสารระหว่างองค์กรที่ให้การดูแลผู้ป่วยรายเดียวกันในขณะเดียวกัน (เช่น การรักษาแผนปัจจุบันกับการรักษาทางเลือก)


P 2.3: Communicating Critical Test Results (WHO PSS)
WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions ได้จัดทำร่างแนวทางเรื่อง Communicating Critical Test Results ขึ้นและอยู่ระหว่างการขอความเห็นจากผู้ใช้ มีเนื้อหาสำคัญดังนี้
1. ใช้วิธีการที่เป็นมาตรฐานเพื่อสื่อสารผลการตรวจทดสอบที่มีค่าวิกฤติ
ก) ระบุตัวผู้มีหน้าที่รับผิดชอบในการส่งมอบและรับผลการตรวจทดสอบที่มีค่าวิกฤติ ผู้ที่มีหน้าที่หลักในการรับและติดตามผลคือแพทย์ผู้สั่งตรวจ การรายงานผลควรรายงานตรงต่อแพทย์ที่สามารถลงมือแก้ปัญหาผู้ป่วยได้ในทันที
ข) ระบตัวบุคคลที่จะได้รับผลการตรวจทดสอบที่มีค่าวิกฤติแทนเมื่อแพทย์ผู้สั่งตรวจไม่อยู่ มีวิธีการที่จะระบุแพทย์เจ้าของไข้และแพทย์ที่จะดูแลแทนตั้งแต่รับผู้ป่วยไว้ ให้ศูนย์โทรศัพท์ของโรงพยาบาลเป็นศูนย์กลางข้อมูลแพทย์ผู้ดูแลแทนและการรายงาน
ค) กำหนดว่าการตรวจทดสอบและค่าวิกฤติในระดับใดที่จะต้องมีการรายงานโดยทันทีและเป็นที่เชื่อถือได้ โดยจัดทำบัญชีรายการการตรวจทดสอบและค่าวิกฤติที่มีความสำคัญสูงจำนวนเท่าที่จำเป็น
ง) ระบุระยะเวลาที่จะต้องรายงานผลการตรวจทดสอบที่มีค่าวิกฤติแก่แพทย์ผู้สั่งตรวจอย่างเหมาะสมกับความเร่งด่วนที่จะต้องแก้ปัญหาผู้ป่วย (เช่น ภายใน 1 ชั่วโมง, ภายในเวร), ข้อบ่งชี้ที่จะต้องรายงาน, วิธีการติดตาม, แนวทางปฏิบัติหากไม่สามารถติดต่อแพทย์ผู้สั่งหรือแพทย์ที่จะดูแลแทนที่กำหนดไว้แต่แรก
จ) กำหนดวิธีการรายงานแพทย์ผู้สั่งตรวจ โดยใช้เทคนิคการสื่อสารที่เหมาะสมที่สุดสำหรับแต่ละสถานการณ์ เช่น ใช้ active “push” system สำหรับผลการตรวจทดสอบที่ต้องมีการแก้ไขปัญหาให้ผู้ป่วยทันที สร้างความมั่นใจว่าจะรับรู้การรับทราบผลของแพทย์ผู้ที่สามารถลงมือปฏิบัติการแก้ไขปัญหาให้ผู้ป่วย
ฉ) กำหนดนโยบายการสื่อสารร่วมให้เป็นไปในแนวทางเดียวกับสำหรับการตรวจทดสอบประกอบการวินิจฉ้ยโรคทุกประเภท ส่งเสริมความรับผิดชอบร่วมกันและการทำงานเป็นทีมระหว่างสาขาต่างๆ กำหนดชุดข้อมูลขั้นต่ำที่จะต้องรายงาน
2. ออกบบระบบที่มีความน่าเชื่อถือ วางใจได้
ก) ออกแบบระบบให้มีการระบุตัวแพทย์ผู้สั่งและวิธีการที่จะติดต่อกลับ ในขณะที่แพทย์สั่งตรวจทดสอบ
ข) ออกแบบระบบให้มั่นใจว่าคำสั่งตรวจทดสอบมีข้อมูลทางคลินิกเพียงพอที่จะแปลผลการตรวจทดสอบ
ค) สร้างระบบติดตามเพื่อให้เกิดความมั่นใจว่ามีการรายงานผลในเวลาที่เหมาะสมและน่าเชื่อถือ
ง) สร้างระบบติดตามว่าเพื่อรับรู้ว่าผู้ป่วยได้รับการแก้ไขปัญหาในเวลาที่เหมาะสม
3. ระบบสนับสนุนและบำรุงรักษา
ก) จัดให้มีการปฐมนิเทศและการศึกษาต่อเนื่องเกี่ยวกับวิธีการสื่อสารผลการตรวจทดสอบที่มีค่าวิกฤติ
ข) มีการติดตามกำกับประสิทธิผลของระบบที่เกี่ยวข้อง (เช่น อัตราความล้มเหลวของการสื่อสาร, การทดสอบระบบโทรศัพท์, เวลาการตอบสนอง) และนำไปปรับปรุงตามความเหมาะสม


P 3: Proper Diagnosis (HA)
WHO Working Group on Patient Safety Research Priority ได้ระบุความสำคัญของปัญหาการวินิจฉัยที่ไม่ถูกต้องหรือล่าช้า นำมาสู่การดูแลรักษาที่ผิดพลาดและผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ และได้ยกตัวอย่างปัญหาสำคัญที่สมควรใส่ใจดังนี้
1. การที่ไม่สามารถให้การวินิจฉัยได้ทันเวลาในกรณี life threatening surgical and trauma emergencies
2. ความล่าช้าและความคลาดเคลื่อนในการวินิจฉัยโรคมะเร็ง
3. การประมวลผลข้อมูลและการใช้ดุลยพินิจที่ผิดพลาดในการวินิจฉัยโรค (cognitive failure)
แนวทางในการปรับปรุงการวินิจฉัยโรคให้มีความเหมาะสมยิ่งขึ้น สามารถทำได้โดย
1. วิเคราะห์หาโอกาสพัฒนา
· ทบทวนภาพรวมของการวินิจฉัยโรคที่ไม่ชัดแจ้ง หรือการวินิจฉัยโรคในผู้ป่วยกลุ่มที่ต้องมารับการรักษาซ้ำ หรือต้องมานอนโรงพยาบาลซ้ำ หรือต้องส่งต่อ
· ทบทวนความสอดคล้องของการวินิจฉัยโรคของแพทย์กับการวินิจฉัยทางการพยาบาล ว่าพบความไม่สอดคล้องในผู้ป่วยกลุ่มใด ในประเด็นใด
· ใช้ trigger tool เพื่อค้นหาเวชระเบียนที่มีโอกาสพบเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ นำมาทบทวนว่ามีเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เกิดขึ้นหรือไม่ และเหตุการณ์ดังกล่าวเกี่ยวข้องกับการวินิจฉัยโรคที่ไม่เหมาะสมหรือไม่ อย่างไร
· ทบทวนความเหมาะสมของการวินิจฉัยโรคอย่างสม่ำเสมอ
2. การปรับปรุงการวินิจฉัยโรค
· ใช้ evidence เป็นแนวทางในการประเมินผู้ป่วย
· ใช้แนวคิด human factors เพื่อออกแบบแบบบันทึกและการประมวลผลการประเมินที่ช่วยในการสรุปผลการวินิจฉัยโรคได้ง่ายขึ้น
· ปรับปรุงระบบบันทึกเวชระเบียนเพื่อให้สามารถรวบรวมข้อมูล ติดตามความก้าวหน้าและประมวลผลข้อมูลในผู้ป่วยที่มีความซับซ้อนได้ง่ายขึ้น
· ปรับปรุงการสื่อสารและรายงานข้อมูลผลการตรวจทดสอบประกอบการวินิจฉัยโรค เพื่อให้มั่นใจว่าแพทย์ผู้สั่งตรวจจะได้รับผลที่น่าเชื่อถือในเวลาที่เหมาะสม

P 4: Preventing Common Complications

การปฏิบัติตามแนวทางเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนต่างๆ คือการปฏิบัติตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพฉบับเฉลิมพระเกียรติฉลองสิริราชสมบัติครบ 60 ปี ตอนที่ III หัวข้อ 4.2 การดูแลผู้ป่วยและการให้บริการที่มีความเสี่ยงสูง “ทีมผู้ให้บริการสร้างความมั่นใจว่าจะให้การดูแลผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงและให้บริการที่มีความเสี่ยงสูงอย่างทันท่วงที ปลอดภัย เหมาะสม ตามมาตรฐานวิชาชีพ.”

P 4.1: Preventing Pressure Ulcers (WHO PSS)
WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions ได้จัดทำร่างแนวทางเรื่อง Preventing Pressure Ulcers ขึ้นและอยู่ระหว่างการขอความเห็นจากผู้ใช้ มีเนื้อหาสำคัญดังนี้
1. ใช้วิธีการที่เป็นมาตรฐานในการดูแลผิวหนังของผู้ป่วยและป้องกันแผลกดทับ
ก) ระบุตัวผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับโดยประเมินการเคลื่อนไหว การขับถ่าย การเสียความรู้สึก และสภาวะทางโภชนาการ, ตรวจสอบผิวหนังของผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงตั้งแต่หัวจรดเท้าเมื่อแรกรับและประจำวัน, ใช้ดุลยพินิจทางคลินิกร่วมกับเครื่องมือมาตรฐานในการประเมิน (เช่น Braden Scale หรือ Norton Scale), ประเมินซ้ำอย่างสม่ำเสมอและเพิ่มความถี่ของการประเมินเมื่อผู้ป่วยมีอาการเลวลง
ข) ค้นหาและรักษาปัจจัยที่มีผลต่อการคงทนของเนื้อเยื่อต่อแรงกด (tissue tolerance to pressure) ได้แก่ อายุ, การทำงานของเส้นเลือด, การควบคุมน้ำตาลในผู้ป่วยเบาหวาน, น้ำหนักตัว, ภาวะทุพโภชนาการ
ค) จัดทำแผนการดูแลสำหรับผู้ป่วยแต่ละรายโดยความร่วมมือกับผู้ป่วยและผู้ให้บริการอื่นๆ ระบุปัจจัยเสี่ยงและเป้าหมายสำหรับผู้ป่วย แผนการดูแลควรประกอบด้วย
· การตรวจดูผิวหนังในตำแหน่งที่มีความเสี่ยงสูง การทำความสะอาดและดูแลผิวหนัง
· แนวทางการป้องกันแผลกดทับในผู้ป่วยที่กลั้นปัสสาวะไม่ได้
· การจัดท่าที่เหมาะสม ผู้ป่วยที่ไม่สามารถเคลื่อนไหวเองได้ควรได้รับการพลิกตัวทุก 2 ชั่วโมง โดยจัดทำตารางเวลาการพลิกตัวและบันทึกการปฏิบัติ
· ใช้อุปกรณ์ลดแรงกด เช่น ที่นอนโฟม ที่นอนลม
· ใช้อุปกรณ์รองรับเฉพาะตำแหน่งที่มีปุ่มกระดูก เช่น หมอน แผ่นรองข้อศอก แผ่นรองเพื่อยกส้นเท้า
· ประเมินและวางแผนดูแลด้านโภชนาการ
· การเพิ่มหรือธำรงความสามารถในการเคลื่อนไหวและทำกิจกรรม
· จัดทำแนวทางป้องกันสำหรับผู้ป่วยที่จะได้รับการระงับความรู้สึก และผู้ป่วยที่มีอาการเลวลง (ไม่รู้สึกตัว ได้รับยาเกินขนาด)
· ใช้แผ่นรองเพื่อลดแรงกดวางรองผู้ป่วยบนเตียงผ่าตัด
· ใช้การจัดท่า การเคลื่อนย้ายและการพลิกตัวที่เหมาะสม เพื่อป้องกันอันตรายต่อผิวหนังจากการเสียดสีหรือแรงเฉือน
ค) สร้างความมั่นใจว่ามีทรัพยากรพร้อมใช้สำหรับผู้ป่วยและผู้ปฏิบัติงาน ได้แก่ moisturizers, skin barriers, equipment (therapeutic surfaces), และผู้ที่จะให้คำปรึกษา (นักกายภาพบำบัด นักกิจกรรมบำบัด ผู้เชี่ยวชาญการดูแลแผล โภชนากร ฯลฯ)
ง) สร้างความมั่นใจว่าสมาชิกทุกคนในทีมสหสาขาวิชาชีพมีความตระหนักต่อแผนการดูแล และบันทึกการดูแลต่างๆ ลงในเวชระเบียน
จ) ติดตามการปฏิบัติโดยใช้จากการศึกษาความชุกและอุบัติการณ์ การสำรวจ การตรวจสอบที่เจาะจง
ฉ) ให้ความรู้และการฝึกอบรมที่เหมาะสมแก่ทีมผู้ให้บริการ

P 4.2: Preventing Patient Falls (WHO PSS)
WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions ได้จัดทำร่างแนวทางเรื่อง Preventing Patient Falls ขึ้นและอยู่ระหว่างการขอความเห็นจากผู้ใช้ มีเนื้อหาสำคัญดังนี้
1. ระบุตัวผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการพลัดตกหกล้มโดยการใช้เครื่องมือประเมินความเสี่ยงที่เป็นมาตรฐาน เช่น Morse Fall Risk Assessment หรือ Hendrich Fall Risk Assessment โดยคำนึงถึงปัจจัยต่อไปนี้: ประวัติการพลัดตกหกล้ม, อายุ, การใช้ยากล่อมประสาท ยาจิตเวช และยาลดความดันโลหิต, โรคระบบทางเดินหายใจ โรคทางเดินหายใจอุดกั้นเรื้อรัง โรคซึมเศร้า และโรคข้ออักเสบ, การเคลื่อนไหว การเดิน กำลังกล้ามเนื้อที่ไม่ปกติ, พฤติกรรมที่มีการทำกิจกรรมน้อย, สภาวะทางจิตใจ, การมองเห็น, การผิดรูปและอาการเจ็บปวดที่เท้าเวลาเดิน,
2. ประเมินความเสี่ยงต่อการพลัดตกหกล้มซ้ำระหว่างอยู่ในโรงพยาบาล เนื่องจากสภาวะของผู้ป่วยจะเปลี่ยนไปในระหว่างรับการรักษา เช่น สัปดาห์ละ 2 ครั้ง และเมื่อมีการย้ายผู้ป่วยจากหน่วยหนึ่งไปยังอีกหน่วยหนึ่ง หรือมีการเปลี่ยนแปลงในสภาวะด้านร่างกายหรือจิตใจ
3. ใช้แนวทางป้องกันความเสี่ยงซึ่งพิจารณาปัจจัยหลายๆ อย่างไปด้วยกัน
· ประเมินความเสี่ยงของผู้ป่วยแต่ละรายและประเมินซ้ำ
· ติดตามสังเกตผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงบ่อยๆ
· ใช้ทางเลือกต่างๆ ในการดูแลผู้ป่วย เช่น เตียงที่มีระดับต่ำ การฝึกออกกำลังและการเคลื่อนย้ายที่ปลอดภัย อุปกรณ์ส่งสัญญาณเตือน
· ใช้อุปกรณ์เครื่องช่วยเดิน
· ให้ความช่วยเหลือทางด้านร่างกายแก่ผู้ป่วยที่มีความสูงในขณะเดินหรือพยายามทำกิจกรรมที่ยาก เช่น การขับถ่าย การเคลื่อนย้ายตนเอง และส่งเสริมให้ควบคุมการทรงตัวให้ดีขึ้นด้วยการทำกายภาพบำบัด
· ให้ผู้ป่วยมีโอกาสได้รับการช่วยเหลือให้ขับถ่ายอย่างสม่ำเสมอ
· มีการประเมินความเสี่ยงด้านสิ่งแวดล้อมโดยทีมสหสาขาวิชาชีพ และขจัดหรือลดอันตรายให้เหลือน้อยที่สุด
· ทบทวนและปรับยาที่อาจทำให้ผู้ป่วยพลัดตกหกล้มได้ง่าย โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ยาจิตเวช
· มอบหมายหน้าที่เฉพาะให้ผู้ปฏิบัติงานเพื่อค้นหาอันตรายต่อการพลัดตกหกล้มและส่งเสริมความตื่นตัวในการป้องกัน
· จัดเวทีแก้ปัญหาการพลัดตกหกล้มกับผู้ป่วย ครอบครัว และผู้ปฏิบ้ติงาน และให้การศึกษาต่อเนื่อง
4. ส่งเสริมให้ผู้ปฏิบัติงานรายงานการพลัดตกหกล้มและเหตุเกือบพลาดทั้งหมด โดยใช้ระบบรายงานที่เข้าถึงและใช้การได้ง่าย

LINE Tube& Catheter

Line, Tube & Catheter
L 1: Avoiding Catheter and Tubing Mis-connections (WHO PSS#7)
WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions ได้จัดทำแนวทางเรื่อง Avoiding Catheter and Tubing Mis-connections ขึ้น มีเนื้อหาสำคัญดังนี้
1. มีระบบและวิธีปฏิบัติในการ
· เน้นย้ำกับผู้ช่วย ผู้ป่วย และครอบครัวว่าไม่ควรถอดหรือต่ออุปกรณ์ต่างๆ ด้วยตนเอง ควรขอความช่วยเหลือจากพยาบาลเมื่อมีปัญหา
· กำหนดให้มีการ label high-risk catheter (เช่น arterial, epidural, intrathecal). ควรหลีกเลี่ยงการใช้ catheter ซึ่งมี injection ports สำหรับตำแหน่งเหล่านี้
· กำหนดให้ผู้ดูแล trace สายทุกเส้นจากต้นทางไปถึง connection port เพื่อยืนยัน attachments ก่อนที่จะมีการ connect, reconnect, ให้ยา สารละลาย หรือเวชภัณฑ์อื่นๆ
· ให้กระบวนการ line reconciliation ที่เป็นมาตรฐานเป็นส่วนหนึ่งของการสื่อสารส่งมอบข้อมูล (handover communication) โดย recheck tubing connections และ trace tubes & catheters ทุกเส้นไปยังแหล่งต้นทาง เมื่อรับผู้ป่วยใหม่ที่หน่วย และเมื่อมีการเปลี่ยนเวร
· ห้ามใช้ standard Luer syringes ในการให้ยากินหรืออาหารทางสายยาง
· ใช้การประเมินและทดสอบความเสี่ยง (FMEA) เพื่อค้นหาโอกาสเกิด misconnection เมื่อจะซื้อ catheter และ tube ชนิดใหม่
2. บรรจุการฝึกอบรมเกี่ยวกับอันตรายของ tube & device misconnection ในการปฐมนิเทศและการศึกษาต่อเนื่องของผู้ประกอบวิชาชีพ
3. ส่งเสริมให้จัดซื้อ tube และ catheter ซึ่งถูกออกแบบเพื่อความปลอดภัยและป้องกัน misconnections กับอุปกรณ์หรือ tube อื่นๆ

Emergency Response

Emergency Response

E 1: Response to the Deteriorating Patient (WHO PSS)
WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions ได้จัดทำร่างแนวทางเรื่อง Response to the Deteriorating Patient ขึ้นและอยู่ระหว่างการขอความเห็นจากผู้ใช้ มีเนื้อหาสำคัญดังนี้
1. เปิดโอกาสให้เจ้าหน้าที่ที่ดูแลผู้ป่วยสามารถขอความช่วยเหลือจากบุคคลที่ได้รับการฝึกอบรมมาเป็นพิเศษ ในกรณีที่อาการของผู้ป่วยทรุดลง โดยสามารถทำได้ตลอดเวลา
2. กำหนดเกณฑ์สำหรับการร้องขอความช่วยเหลือเพื่อตอบสนองต่อการเปลี่ยนแปลงอาการของผู้ป่วย หรือเมื่อเจ้าหน้าที่ ผู้ป่วย และครอบครัวรู้สึกต้องการความช่วยเหลือ ซึ่งควรมีองค์ประกอบต่อไปนี้
· การบันทึกสภาวะทางสรีรวิทยาเมื่อแรกรับ ได้แก่ heart rate, respiratory rate, blood pressure, level of consciousness, oxygen saturation, temperature และอาจรวมทั้ง hourly urine output และ biochemical analysis ในบางกรณี
· จัดทำแผนการติดตามที่ระบุชัดเจนว่าจะต้องบันทึกข้อมูลใด บ่อยเท่าไร โดยพิจารณาการวินิจฉัยโรคและแผนการรักษาสำหรับผู้ป่วย
· จัดทำ multi-parameter หรือ aggregate weighted scoring system สำหรับการติดตามเพื่อให้สามารถตอบสนองเป็นลำดับขั้นได้ (graded response) รวมทั้งการมีจุดตัดหรือคะแนนที่ชัดเจนที่จะต้องขอความช่วยเหลือ
· ใช้วิธีการสื่อสารที่เป็นมาตรฐาน เช่น SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation) กับผู้ที่จะให้ความช่วยเหลือ
· ใช้แบบบันทึกที่ได้รับการออกแบบไว้อย่างเป็นระบบเพื่อบันทึกเหตุการณ์เมื่อผู้ป่วยมีอาการเลวลง และเริ่มต้นให้ intervention
3. สร้างความมั่นใจว่าเจ้าหน้าที่ที่ให้การดูแลผู้ป่วยที่มีการเจ็บป่วยเฉียบพลัน มีความรู้ความสามารถที่จำเป็นในการติดตาม วัด แปลความหมาย และตอบสนองโดยทันทีอย่างเหมาะสมกับระดับของการดูแลที่กำลังให้อยู่
4. ให้ความรู้แก่เจ้าหน้าที่ที่อาจจะต้องขอความช่วยเหลือและผู้ที่หน้าที่ให้ความช่วยเหลือ เกี่ยวกับนโยบายและวิธีปฏิบัติในการตอบสนองอย่างเร่งด่วน
5. วัดอัตราการเกิด cardiopulmonary arrest และอัตราการเสียชีวิตก่อนและหลังการดำเนินการตามระบบนี้ ปรับปรุงคำจำกัดความของกรณีที่สามารถป้องกันได้โดยแยกเอาผู้ปวยระยะสุดท้ายที่คาดว่าจะต้องเสียชีวิตและผู้ป่วยที่มีคำสั่งไม่ต้องช่วยฟื้นชีพออกจากการคำนวณ
6. ประเมินผลได้และประสิทธิผลของ intervention ที่ใช้เพื่อค้นหาและรักษาผู้ป่วยที่มีอาการทรุดลง เช่น จำนวนการเรียก code ช่วยชีวิตที่ลดลง, จำนวนการย้ายผู้ป่วยเข้า ICU ที่ลดลง, จำนวนผู้ป่วยเสียชีวิตที่ลดลง
7. ส่งเสริมการทบทวนและวิเคราะห์ (เช่น RCA) เหตุการณ์ที่ผู้ป่วยมีอาการทรุดลงและไม่มีการให้ intervention ในเวลาที่เหมาะสม

IHIได้ให้ตัวอย่าง Criteria สำหรับการขอความช่วยเหลือจากผู้ที่มีความเชี่ยวชาญ ไว้ดังนี้
· เจ้าหน้าที่ซึ่งรับผิดชอบดูแลผู้ปวยรู้สึกไม่สบายใจเกี่ยวกับอาการของผู้ป่วย
· อัตราการเต้นของหัวใจ <40>130 ครั้งต่อนาที
· ความดัน systolic <90 mmHg
· อัตราการหายใจ <8>28 ครั้งต่อนาที
· O2 saturation <90% ทั้งที่ให้ออกซิเจน
· การเปลี่ยนแปลงระดับความรู้สึกตัว
· ปริมาณปัสสาวะ <50 มล.ใน 4 ชั่วโมง

การปฏิบัติตามแนวทางเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนต่างๆ คือการปฏิบัติตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพฉบับเฉลิมพระเกียรติฉลองสิริราชสมบัติครบ 60 ปี ตอนที่ III หัวข้อ 4.2 การดูแลผู้ป่วยและการให้บริการที่มีความเสี่ยงสูง ข้อ (5) “ เมื่อผู้ป่วยมีอาการทรุดลงหรือเปลี่ยนแปลงเข้าสู่ภาวะวิกฤติ, มีความช่วยเหลือจากผู้เชี่ยวชาญกว่ามาช่วยทีมผู้ให้บริการอย่างทันท่วงทีในการประเมินผู้ป่วย การช่วย stabilize ผู้ป่วย การสื่อสาร การให้ความรู้ และการย้ายผู้ป่วยถ้าจำเป็น. ”


E 2: Sepsis (HA)
Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 มีข้อแนะนำบางส่วนดังนี้
A. Early goal-directed resuscitation
ให้ resuscitate ผู้ป่วย septic shock ตาม protocol ทันทีที่พบว่ามี hypoperfusion โดยไม่ต้องรอเข้า ICU และมีเป้าหมายต่อไปนี้ภายใน 6 ชั่วโมง: CVP 8-12 mmHg, MAP >-65 mmHg, urine >= 0.5mL/kg/hr, central venous O2 saturation (Scvo2) >= 70% หรือ mixed venous O2 saturation (SVo2)> 65%
ภายใน 6 ชั่วโมงของการ resuscitate ถ้า O2 saturation ไม่ได้ตามเป้าหมาย ให้ PRC เพื่อให้ระดับ Hct >= 30% และ/หรือ ให้ dobutamine infusion เพื่อให้บรรลุเป้าหมายดังกล่าว
B. Diagnosis
ให้ทำ blood culture อย่างน้อย 2 specimen ก่อนที่จะให้ antibiotic โดยเจาะผ่านผิวหนังอย่างน้อย 1 specimen และดูดเลือดจาก vascular access device แต่ละจุด (ถ้า device นั้นสอดใส่มามากกว่า 48 ชั่วโมง) รวมทั้งการเพาะเชื้อจากตำแหน่งอื่นๆ ที่มีโอกาสเป็นแหล่งของการติดเชื้อได้
ถ่ายภาพรังสีหรือทำ imaging study โดยทันทีเพื่อค้นหาแหล่งติดเชื้อที่เป็นไปได้โดยพิจารณาถึงความเสี่ยงและผลได้ให้สมดุล
C. Antibiotic therapy
ให้ IV antibiotic ให้เร็วที่สุดเท่าที่จะทำได้ ภายใน 1 ชั่วโมงหลังจากที่พบว่ามี septic shock โดยเลือก antibiotic ที่คาดว่าจะมีผลต่อเชื้อที่เป็นไปได้ทุกตัว และสามารถมีความเข้มข้นในอวัยวะที่สงสัยว่าจะมีการติดเชื้อสูงพอ
ให้ประเมิน antibiotic regimen ทุกวัน เพื่อป้องกันการดื้อยา ลด toxicity และลดค่าใช้จ่าย ควรใช้ combination therapy สำหรับการติดเชื้อที่ทราบหรือสงสัยว่าจะเป็น Pseudomonas infection หรือผู้ป่วยที่มีเม็ดเลือดขาวต่ำ แต่ในการใช้แบบ empirical ไม่ควรใช้ combination therapy มากกว่า 3-5 วัน
ควรให้ antibiotic เป็นเวลา 7-10 วัน หรือนานกว่านี้ถ้าผู้ป่วยมีการตอบสนองช้า ยังมีแหล่งติดเชื้อที่ยังไม่ได้เระบายออก หรือมีภูมิคุ้มกันบกพร่อง เม็ดเลือดขาวต่ำ
เมื่อพบว่าอาการของผู้ป่วยมิได้เกิดจากการติดเชื้อ ให้หยุดการใช้ antibiotic ทันทีเพื่อป้องกันการติดเชื้อดื้อยาหรือผลข้างเคียงจากยา
D. Source control
ควรค้นหาและวินิจฉัยการติดเชื้อในบางตำแหน่งเป็นข้อบ่งชี้ที่จะต้องทำการผ่าตัดเพื่อควบคุมแหล่งติดเชื้อแบบฉุกเฉิน เช่น necrotizing fasciitis, diffuse peritonitis, cholangitis, intestinal infarction โดยควรวินิจฉัยให้ได้ภายใน 6 ชั่วโมง รวมทั้งแหล่งติดเชื้ออื่นๆ ที่สามารถควบคุมได้
ถ้าสงสัยว่า infected peripancreatic necrosis เป็นแหล่งของการติดเชื้อ ให้ชะลอการให้ definitive intervention ไปจนกว่าจะมีเส้นแบ่งที่ชัดเจนระหว่างเนื้อเยื่อที่มีชีวิตกับเนื้อเยือที่ตาย
วิธีการควบคุมแห่งติดเชื้อ ควรจะวิธีที่กระทบต่อสรีรวิทยาของผู้ป่วยให้น้อยที่สุด เช่น ใช้การเจาะดูดแทนกว่าผ่าระบายฝีหนอง
ถ้าสงสัยว่า intravascular access device เป็นแหล่งของการติดเชื้อ ควรถอดออกทันทีหลังจากที่สอดใส่อุปกรณ์เส้นใหม่แล้ว
E. Fluid therapy
การใช้ fluid resuscitation จะใช้ natural/artificial colloids หรือ crystalloids ก็ได้ โดยมีเป้าหมายที่ CVP >= 8 mmHg (หรือ >=12 mmHg ในผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ)
แนะนำให้ใช้ fluid challenge technique ถ้า hemodynamic (arterial pressure, heart rate, urine output) ของผู้ป่วยดีขึ้นเรื่อยๆ
ควรลดอัตราการให้สารน้ำถ้าพบว่า CVP เพิ่มขึ้นโดยที่ไม่มี hemodynamic improvement
F. Vasopressors
รักษาระดับ mean arterial pressure ที่ระดับ >= 65 mmHg เพื่อให้สามารถคง autoregulation ใน vascular bed ต่างๆ ได้
ยาที่แนะนำให้ใช้เป็นอันดับแรกคือ norepinephrine หรือ dopamine ทาง central catheter หากไม่ได้ผลแนะนำให้ใช้ epinephrine เป็นอันดับต่อมา (ไม่ควรใช้ epinephrine, phenylephrine, vasopressin ในช่วงแรกๆ)
ผู้ป่วยที่ต้องใช้ vasopressor ควรได้รับการใส่ arterial catheter โดยเร็วที่สุดที่เป็นไปได้ เพื่อให้สามารถวัด arterial pressure ได้
G. Inotropic therapy
แนะนำให้ใช้ dobutamine infusion ถ้ามี myocardial dysfunction
H. Corticosteroids
แนะนำให้ใช้ IV hydrocortisone สำหรับ septic shock ในผู้ใหญ่เมื่อความดันโลหิตไม่ตอบสนองต่อ fluid resuscitation และ vasopressor therapy ไม่ควรใช้ dexamethasone ถ้ามี hydrocortisone


E 3: Acute Coronary Syndrome (HA)
เป้าหมายของการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้คือการลดและป้องกันการเสียชีวิตหรือภาวะ แทรกซ้อนจากโรคหลอดเลือดหัวใจ มีจุดเน้นที่
1. การค้นหาและประเมินผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอกอย่างรวดเร็ว ด้วยอาศัยเกณฑ์การวินิจฉัยอาการเจ็บหน้าอกที่ชัดเจน การตรวจคลื่นหัวใจและแปลผลอย่างแม่นยำ และการใช้ biochemical cardiac marker ที่เหมาะสม
2. การให้การรักษาที่ทันท่วงทีและมีประสิทธิภาพ เช่น การให้ยาละลายลิ่มเลือดหรือการทำ reperfusion therapy อย่างถูกต้องในเวลาที่เหมาะสม การให้การรักษาที่ลดอัตราตายตาม evidence-based (aspirin, beta-blocker, antithrombotic) และ secondary prevention
3. การตัดสินใจอย่างรวดเร็วในการส่งต่อผู้ป่วยไปยังที่มีศักยภาพ
สถานพยาบาลต่างๆ ในระบบบริการต่างมีศักยภาพและบทบาทที่แตกต่างกันในการดูแลผ็ป่วยกลุ่มนี้ จำเป็นต้องมีการประสานงานเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลและส่งต่อไปยังสถานพยาบาลที่เหมาะสมโดยมีแนวทางการดูแลที่สอดคล้องกัน รายละเอียดสามารถศึกษาได้จากแนวทางเวชปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วยโรคหัวใจขาดเลือดซึ่งชมรมและสมาคมที่เกี่ยวข้องจัดทำขึ้นร่วมกับ สปสช

และ ACC/AHA Guidelines for Management of Patients with STEMI 2004
E 4: Maternal & Neonatal Morbidity (HA)
เป้าหมายของการดูแลผู้รับบริการกลุ่มนี้คือการลดและป้องกันการเสียชีวิตและภาวะแทรกซ้อนในมารดาและทารก โดยมีจุดเน้นอยู่ที่ภาวะตกเลือดหลังคลอด, ภาวะพิษแห่งครรภ์ และภาวะพร่องออกซิเจนในทารกแรกเกิด (birth asphyxia)
แนวทางที่สามารถประยุกต์ได้ในผู้ป่วยทั้ง 3 กลุ่มคือการค้นหาที่ไวพอในกลุ่มเสี่ยงสูง การติดตามการติดตามประเมินอย่างใกล้ชิด และการดูแลรักษาที่มีประสิทธิภาพในเชิงรุก

การนำไปใช้ Patient Safety Goals


บทส่งท้าย

เอกสารฉบับนี้รวบรวมข้อมูลทางเทคนิคซึ่งถือได้ว่าเป็น good practice ที่มีหลักฐานทางวิชาการรองรับ และจะเป็นประโยชน์สำหรับสถานพยาบาลต่างๆ ที่จะนำไปประยุกต์ใช้ให้เหมาะสมกับบริบทของตน
มีข้อที่สมควรพิจารณาในการนำแนวทางดังกล่าวไปประยุกต์ใช้ดังนี้
1. อารมณ์กับข้อมูลที่ได้รับ
อารมณ์เชิงบวกทำให้เราสามารถใช้ประโยชน์จากข้อมูลได้มากกว่าอารมณ์เชิงลบ เราอาจจะรู้สึกว่าแนวทางในบางเรื่องนั้นเกินความสามารถที่เราจะปฏิบัติได้หรือเห็นว่าไม่น่าจะเป็นประโยชน์ในบริบทของเรา ทำให้รู้สึกกังวล รู้สึกเครียด รู้สึกหงุดหงิด เราน่าจะปรับเปลี่ยนอารมณ์เชิงลบนั้นให้มาเป็นอารมณ์ที่เป็นกลาง หรือจะดียิ่งขึ้นให้มาเป็นอารมณ์ที่เป็นบวก จะทำให้เราเห็นโอกาสและหนทางที่จะใช้ข้อมูลได้เป็นประโยชน์มากยิ่งขึ้น
2. ความครอบคลุมและน้ำหนักของข้อมูล
แน่นอนว่าข้อมูลที่นำเสนอในบางเรื่องยังไม่สมบูรณ์ บางเรื่องถูกคัดกรองมาเฉพาะข้อมูลที่ได้มาจากการศึกษาที่มีความน่าเชื่อถือในการพิสูจน์ประสิทธิผล ทำให้ภาพรวมของการดูแลอาจจะดูไม่สมบูรณ์ ถ้ามีเวลาเราน่าจะกลับไปที่แหล่งข้อมูลปฐมภูมิเพื่อเรียนรู้ที่มาที่ไปทั้งหมดของข้อเสนอแนะต่างๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในส่วนที่เป็นประเด็นการดูแลรักษาโรคที่มีความเฉพาะ นอกจากนั้นในการนำไปปฏิบัติ จะต้องตระหนักว่าเราต้องวางสมดุลระหว่างความสมบูรณ์ครบถ้วนกับความเป็นไปได้ ซึ่งแน่นอนว่าจะไม่ได้ทั้งสองอย่าง แต่ที่พอดีนั้นอยู่ตรงไหน เป็นศิลปะที่เราจะต้องค้นหาด้วยตัวเราเอง
3. การติดตามความสำเร็จของการปฏิบัติตามเป้าหมายความปลอดภัย
การติดตามตัวชี้วัดเป็นแนวทางหนึ่งในการติดตามความสำเร็จซึ่งทุกท่านรู้จักกันดี ถ้าจะเพิ่มแนวคิดองค์กรที่มีชีวิตเข้ามา การที่ทีมงานจะมาใคร่ครวญไตร่ตรอง ทบทวนความรู้สึก มองหาความหมายในสิ่งที่นำมาสร้างการเปลี่ยนแปลงขึ้น ก็จะทำให้เราเห็นภาพที่สมบูรณ์ยิ่งขึ้นของความสำเร็จ และสามารถทำได้ตั้งแต่เริ่มต้น ไม่ต้องรอผลลัพธ์ที่ปรากฏกับผู้ป่วย
ขอขอบคุณคณะทำงานส่งเสริม “THAI Patient Safety Goal” ซึ่งมาร่วมสร้างความตื่นตัวในเรื่องนี้อย่างเข้มแข็ง

อนุวัฒน์ ศุภชุติกุล

16.7.51

ประโยชน์จากการเยี่ยมให้คำปรึกษาเข้ม จาก พรพ


เมื่อ เราได้ประเมินตนเองแล้ว ก็ถึงเวลาที่มีองค์กรภายนอกต้องมาประเมินโรงพยาบาลเพื่อยืนยันว่าโรงพยาบาลนั้นมีระบบบริการที่เป็นที่วางใจ เมื่อถึงวันนั้น ทุกทีม ทุกหน่วยงาน ทุกคน ต้องสามารถเล่าเป็นเรื่องต่อเนื่อง ชัดเจน ทีมนำต้องแสดงความมุ่งมั่น และมีการประสานทุกระดับ ได้ดี เราเองต้องมีการมองภาพรวมทั้งองค์กร อย่างเชื่อมโยง(มักมีจุดอ่อนตรงนี้) ให้ความสำคัญกับความสมบูรณ์ของเวชระเบียน การนำข้อมูลสารสนเทศมาใช้ประโยชน์ การทำงานเป็นทีมสหสาขาวิชาชีพ แพทย์ต้องมีส่วนร่วม ชี้นำ มีการค้นหาความเสี่ยงทางคลินิกเฉพาะโรค เฉพาะราย แสดงให้เห็นการมีระบบที่ดี ชัดเจนในการเชื่อมโยงการดูแลผู้ป่วย แบบบูรณาการ ทีมนำทางคลินิก เน้น การผลลัพธ์ของการทบทวน 12 กิจกรรม ร่วมกับการใช้ RCA, CQI, Clinical CQI , PDSA มีนวัตกรรม และการพัฒนาระบบอย่างเป็น รูปธรรม เห็นได้ว่า ประโยชน์ที่ได้ คือเกิดการพัฒนาคุณภาพแก่ผู้รับบริการ หรือประชาชนนั่นเอง
.........ท่านเห็นว่ามีประเด็นเพิ่มเติมอีก...ขอให้เสนอมาได้เลยนะคะ

15.7.51

Best Practice

Best Practice
Best Practice ถือเป็นเครื่องมือของ KM Tool ตัวหนึ่ง ซึ่งจะหมายถึงวิธีการปฏิบัติงาน ที่ดี ไม่ว่าจะนำไปปฏิบัติที่ไหน อย่างไร ซึ่งผลงานที่ปฏิบัตินั้นได้นำไปสู่ผลสำเร็จ โดยหน่วยงานในแต่ละหน่วยงานจะมีการแลกเปลี่ยนวิธีการปฏิบัติงานที่ดีกับหน่วยงานอื่น ทั้งภายในและภายนอกองค์กร ซึ่งจะทำให้เกิดการเรียนรู้วิธีที่ดีที่สุด ซึ่งก็คือ Best Practice จากนั้นก็นำวิธีดังกล่าวไปใช้จนกลายเป็นมาตรฐาน

สัปดาห์ที่ 8 สรุปแผนดำเนินงานพัฒนาคุณภาพในระดับหน่วยงาน

สัปดาห์ที่ 8 สรุปแผนดำเนินงานพัฒนาคุณภาพในระดับหน่วยงาน
วัตถุประสงค์:
เพื่อให้สมาชิกในหน่วยงานทบทวนว่าจะนำโอกาสพัฒนาที่ได้มาดำเนินการต่อไปอย่างไร โดยพิจารณาในภาพรวมของหน่วยงาน
ระยะเวลา 30 นาที
ผู้ร่วมกิจกรรม สมาชิกทุกคนในหน่วยงาน
อุปกรณ์ ปากกาเคมี, กระดานหรือ flip chart, สมุดบันทึกการเรียนรู้
กิจกรรม
1. ให้สมาชิกในหน่วยงานทบทวนโอกาสพัฒนาและแผนดำเนินงานที่ผ่านมาจากสมุดบันทึกการเรียนรู้ สรุปว่าสิ่งใดที่ได้ดำเนินการเสร็จสิ้นไปแล้ว สิ่งใดที่กำลังดำเนินการอยู่ และสิ่งใดที่ยังมิได้ดำเนินการ
2. วิเคราะห์โอกาสพัฒนาที่ยังมิได้ดำเนินการ โดยแยกเป็นกลุ่มและดำเนินการเพื่อให้สามารถนำโอกาสพัฒนาทั้งหมดมาดำเนินการได้โดยใช้เวลาน้อยที่สุด และเกิดผลกระทบต่อการดูแลผู้ป่วยอย่างชัดเจน ดังนี้


ลักษณะของโอกาสพัฒนา ต้องขอการสนับสนุนทรัพยากร/นโยบายจากผู้บริหารระดับสูง
สิ่งที่ควรดำเนินการ จัดทำข้อมูลที่จำเป็นเพื่อขอการสนับสนุนจากผู้บริหารระดับสูง

ลักษณะของโอกาสพัฒนา ต้องร่วมมือประสานงานกับหน่วยงานหรือวิชาชีพอื่น
สิ่งที่ควรดำเนินการ ประสานงานกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง (หรือผู้ประสานงานคุณภาพ)
เพื่อจัดตั้งทีมที่มีผู้เกี่ยวข้องทั้งหมดมาพิจารณาปัญหาร่วมกัน

3. ให้สมาชิกในหน่วยงานจัดทำแผนดำเนินงาน ระบุกิจกรรม ระยะเวลาดำเนินงาน ผู้รับผิดชอบ และวิธีการติดตามความก้าวหน้า สรุปแผนไว้ในสมุดบันทึกการเรียนรู้

สัปดาห์ที่ 7 คุณภาพคือการทำหน้าที่ตามเป้าหมายอย่างสมบูรณ์

วัตถุประสงค์ เพื่อให้สมาชิกในหน่วยงาน
1. เข้าใจแนวคิดพื้นฐานว่าการพัฒนาคุณภาพต้องเป็นไปเพื่อบรรลุเป้าหมายของหน่วยงาน
2. สามารถกำหนดความมุ่งหมาย เครื่องชี้วัด ของหน่วยงานได้
ระยะเวลา 30 นาที
ผู้ร่วมกิจกรรม สมาชิกทุกคนในหน่วยงาน
อุปกรณ์ กระดาษบัตรความคิด, ปากกาเคมี, กระดานหรือ flip chart, สมุดบันทึกการเรียนรู้
กิจกรรม
1. หัวหน้าอธิบายให้สมาชิกในหน่วยงานฟังว่า การพัฒนาคุณภาพต้องมุ่งไปที่การทำหน้าที่ตามเป้าหมายของหน่วยงานให้สมบูรณ์ยิ่งขึ้น จึงจะตรงประเด็น หน้าที่และเป้าหมายเป็นสิ่งที่สมาชิกทุกคนรู้อยู่ในใจแล้ว การทบทวนหน้าที่และเป้าหมายคือความพยายามในการตอบคำถามว่า หน่วยงานของเราทำอะไร และทำไปเพื่ออะไร
2. ให้สมาชิกในหน่วยงานศึกษาตัวอย่างข้างล่างนี้ และเขียนสิ่งที่เป็นหน้าที่ เป้าหมาย ประเด็นสำคัญ ของหน่วยงานลงในสมุดบันทึกการเรียนรู้ เช่น

ผู้ป่วยนอก หน้าที่ ให้การดูแลรักษา ส่งเสริม ป้องกัน ฟื้นฟู แก่ผู้ป่วยนอก
เป้าหมาย ผู้ป่วยได้รับการดูแลอย่างมีคุณภาพและประสิทธิภาพ
ประเด็นสำคัญ รวดเร็ว เหมาะสม ปลอดภัย ได้ผล มีประสิทธิภาพ ต่อเนื่อง สิทธิผู้ป่วย องค์รวม

ห้องคลอด หน้าที่ ให้การดูแลระหว่างการคลอด
เป้าหมาย ลูกเกิดรอด แม่ปลอดภัย
ประเด็นสำคัญ เหมาะสม ปลอดภัย ทันเวลา

3. ให้สมาชิกที่รับผิดชอบงานในลักษณะเดียวกัน ร่วมกันแสดงความเห็นว่าแต่ละคนควรจะมีบทบาทอย่างไร (หรือควรทำอะไร) เพื่อให้หน่วยงานทำหน้าที่ตามเป้าหมายได้ดีขึ้น (เน้นบทบาทที่เฉพาะเจาะจงตามหน้าที่ของแต่ละคนซึ่งสามารถนำไปปฏิบัติได้ทันที ไม่ใช่บทบาทในเชิงทฤษฎีอย่างกว้างๆ) จดลงในสมุดบันทึกการเรียนรู้
4. ให้สมาชิกในหน่วยงานระดมสมองว่าเพื่อให้สามารถทำหน้าที่ตามเป้าหมายของหน่วยงานได้ดียิ่งขึ้น ควรมีการปรับปรุงในเรื่องใดบ้าง (ระบุเฉพาะหัวข้อเรื่อง ยังไม่ต้องพิจารณาวิธีการแก้ปัญหา) วางแผนดำเนินงานโดยกำหนดตัวผู้รับผิดชอบและระยะเวลาดำเนินงาน สรุปแผนลงในสมุดบันทึกการเรียนรู้
5. สมาชิกร่วมกันทบทวนความเข้าใจว่า “คุณภาพคือการทำหน้าที่ตามเป้าหมายอย่างสมบูรณ์” นั้น มีความหมายแก่ตนเองและหน่วยงานอย่างไร

สัปดาห์ที่ 6 คุณภาพคือการตอบสนองความต้องการของผู้รับบริการ

สัปดาห์ที่ 6 คุณภาพคือการตอบสนองความต้องการของผู้รับบริการ
วัตถุประสงค์ เพื่อให้สมาชิกในหน่วยงาน
1. เข้าใจแนวคิดพื้นฐานว่าคุณภาพคือการตอบสนองความต้องการของผู้รับบริการ
2. สามารถวิเคราะห์ความต้องการและตอบสนองความต้องการของผู้รับบริการได้

ระยะเวลา 30 นาที
ผู้ร่วมกิจกรรม สมาชิกทุกคนในหน่วยงาน
อุปกรณ์ กระดาษบัตรความคิด, ปากกาเคมี, กระดานหรือ flip chart, สมุดบันทึกการเรียนรู้
กิจกรรม
1. หัวหน้าหน่วยงานเชิญชวนให้สมาชิกในหน่วยงานพิจารณาประเด็นต่อไปนี้
· ผู้รับบริการของเราคือใคร โรคหรือหัตถการสำคัญที่เราต้องดูแลมีอะไรบ้าง
· เรามีช่องทางรับรู้ความต้องการและความคิดเห็นของผู้รับบริการอะไรบ้าง ช่องทางเหล่านั้นเพียงพอหรือไม่
· ปัญหาหรือความต้องการสำคัญของผู้รับบริการมีอะไรบ้าง (ความต้องการทั่วๆ ไป, สิทธิผู้ป่วย, ความต้องการทางด้านคลินิก) คำร้องเรียนรุนแรงที่มีโอกาสเกิดขึ้นได้มีอะไรบ้าง
· เราแก้ปัญหาหรือตอบสนองความต้องการของผู้รับบริการได้ดีหรือยัง ตรงไหนที่ทำได้ดีแล้ว ตรงไหนที่เป็นโอกาสพัฒนา
· จะตอบสนองความต้องการของผู้รับบริการให้ดีขึ้นได้อ่างไร
2. ให้สมาชิกในหน่วยงานพิจารณาต่อไปว่า เรื่องใดเป็นสิ่งที่
· ตอบสนองทันทีในเรื่องที่หน่วยงานสามารถทำได้เอง
· ต้องประสานกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้องหากเป็นเรื่องคร่อมสายงาน
· ต้องเสนอผู้บริหารระดับสูงในกรณีที่ต้องได้รับการสนับสนุนด้านนโยบายหรือทรัพยากร
3. ให้สมาชิกในหน่วยงานพิจารณาว่าพฤติกรรมบริการและการให้ข้อมูลที่ผู้รับบริการต้องการมีลักษณะอย่างไร และจะกำหนดมาตรฐานพฤติกรรมบริการและการให้ข้อมูลซึ่งเป็นที่ยอมรับของผู้ปฏิบัติงานในหน่วยงานได้อย่างไร จะมีระบบรับฟังเสียงสะท้อนจากผู้รับบริการและระบบ feed back อย่างไร
4. รวบรวมสิ่งที่จะพัฒนาทั้งหมดมาวางแผนดำเนินงาน โดยกำหนดผู้รับผิดชอบและระยะเวลาดำเนินงาน สรุปแผนลงในสมุดบันทึกการเรียนรู้
5. สมาชิกร่วมกันทบทวนความเข้าใจว่า “คุณภาพคือการตอบสนองความต้องการของผู้รับบริการ” นั้น มีความหมายแก่ตนเองและหน่วยงานอย่างไร

สัปดาห์ที่ 5 คุณภาพคือการพึ่งพิงกันและกัน

สัปดาห์ที่ 5 คุณภาพคือการพึ่งพิงกันและกัน
วัตถุประสงค์ เพื่อให้สมาชิกในหน่วยงาน
เข้าใจแนวคิดพื้นฐานว่าคุณภาพคือการตอบสนองความต้องการของผู้รับผลงาน (ลูกค้า) โดยเริ่มต้นจากผู้รับผลงานภายใน และสามารถวิเคราะห์ความสัมพันธ์ของผู้รับผลงานภายในที่เกี่ยวข้องกับหน่วยงานของตนได้
ระยะเวลา 30 นาที
ผู้ร่วมกิจกรรม สมาชิกทุกคนในหน่วยงาน
อุปกรณ์ กระดาษบัตรความคิด, ปากกาเคมี, กระดานหรือ flip chart, สมุดบันทึกการเรียนรู้
ตัวอย่าง: ความสัมพันธ์ของผู้รับผลงานภายใน



กระบวนการ... การสั่งยา ผู้ส่งมอบ... แพทย์ ผู้รับผลงาน ....ห้องยา

หมายเหตุ: ห้องยาเป็นทั้งผู้รับผลงานจากแพทย์ และเป็นผู้ส่งมอบให้กับ แพทย์/พยาบาล/ผู้ป่วย
กิจกรรม
1. หัวหน้าหน่วยงานอธิบายให้สมาชิกในหน่วยงานเข้าใจความหมายของผู้ส่งมอบ (หรือเจ้าของงาน) และผู้รับผลงาน หน่วยงานของเราจะมีฐานะเป็นทั้งผู้รับผลงานและเป็นผู้ส่งมอบแล้วแต่จังหวะความสัมพันธ์ในการทำงาน พร้อมทั้งอธิบายว่าคุณภาพเกิดจากการส่งต่องานที่ตรงตามความต้องการของผู้รับผลงาน (ทั้งภายในและภายนอก) ซึ่งจะเกิดขึ้นได้ต่อเมื่อมีการรับทราบความต้องการ การตอบสนองความต้องการ และการรับฟังเสียงสะท้อนจากผู้รับผลงาน
2. สมาชิกร่วมกันวิเคราะห์ว่าในฐานะที่หน่วยงานเป็นผู้รับผลงาน
· เรารับงานอะไร จากใคร
· เราต้องการงานที่มีลักษณะอย่างไร
· เราได้ในสิ่งที่ต้องการหรือไม่
· จะบอกให้ผู้ส่งงานแก่เรา ทราบในสิ่งที่เราต้องการ และสิ่งที่เราได้รับอย่างไร
3. สมาชิกร่วมกันวิเคราะห์ในฐานะที่เป็นเจ้าของงาน/ผู้ส่งมอบ
· เราส่งงานอะไร ให้ใคร
· เพื่อนผู้รับงานต่อจากเรา ต้องการงานที่มีลักษณะอย่างไร
· จะทราบได้อย่างไรว่าเพื่อนผู้รับงานต่อจากเรา ได้รับในสิ่งที่เขาต้องการหรือไม่
· จะส่งมอบงานที่ดีขึ้นให้เพื่อนผู้รับงานต่อจากเรา ได้อย่างไร
4. สมาชิกร่วมกันสรุปว่าระบบ feed back ที่ควรจะสร้างขึ้นทันทีนั้นได้แก่อะไรบ้าง (ใคร จะส่งข้อมูลอะไร ให้กับใคร โดยใช้ช่องทางไหน)
สรุปผลการวิเคราะห์ในสมุดบันทึกการเรียนรู้
5. สมาชิกร่วมกันทบทวนความเข้าใจว่า “คุณภาพคือการพึ่งพิงกันและกัน” นั้น มีความหมายแก่ตนเองและหน่วยงานอย่างไร

สัปดาห์ที่ 4 คุณภาพคือการทำให้งานของเราง่ายขึ้น

สัปดาห์ที่ 4 คุณภาพคือการทำให้งานของเราง่ายขึ้น
วัตถุประสงค์ เพื่อให้สมาชิกในหน่วยงาน
1. เข้าใจแนวคิดพื้นฐานว่าคุณภาพควรควบคู่ไปกับความเรียบง่าย
2. สามารถวิเคราะห์งานในความรับผิดชอบของตนเองว่าจะทำให้ง่ายขึ้นได้อย่างไร
ระยะเวลา 30 นาที
ผู้ร่วมกิจกรรม สมาชิกทุกคนในหน่วยงาน
อุปกรณ์ กระดาษบัตรความคิด, ปากกาเคมี, กระดานหรือ flip chart, สมุดบันทึกการเรียนรู้
ตัวอย่าง: ตัวอย่างการวิเคราะห์เพื่อทำให้งานของเราง่ายขึ้น


ประเด็น งานในความรับผิดชอบ แนวทางการปรับปรุง
สิ่งที่ต้องทำซ้ำซ้อน การซักประวัติผู้ป่วยในเรื่องเดียวกัน โดยวิชาชีพต่างๆ

รวมแบบบันทึกประวัติผู้ป่วยเข้าไว้ในแบบฟอร์มเดียวกัน
สิ่งที่ซับซ้อน ยุ่งยาก การวางแผนดูแลสำหรับผู้ป่วยเรื้อรังหรือซับซ้อน

ให้ผู้เกี่ยวข้องมา round ร่วมกัน

การเสียเวลาโดยใช่เหตุ การรอกลับบ้านในผู้ป่วยจำหน่าย แพทย์สั่งจำหน่ายล่วงหน้า
การเสียโอกาส ญาติไม่มีโอกาสได้พบแพทย์ จัดคิวแพทย์พบญาติผู้ป่วย

สัปดาห์ที่ 3 คุณภาพเริ่มที่แต่ละคน

วัตถุประสงค์ เพื่อให้สมาชิกในหน่วยงาน
1. เข้าใจ แนวคิดพื้นฐานว่าคุณภาพต้องเริ่มจากตัวเราแต่ละคน
2. ร่วมกันส่งเสริมให้เกิดบรรยากาศที่กระตุ้นให้เกิดความตื่นตัว และกระตือรือร้น
ระยะเวลา 30 นาที
ผู้ร่วมกิจกรรม สมาชิกทุกคนในหน่วยงาน
อุปกรณ์ กระดาษบัตรความคิด, ปากกาเคมี, กระดานหรือ flip chart, สมุดบันทึกการเรียนรู้
ตัวอย่าง: การวิเคราะห์งานของพนักงานขับรถ

ขับรถ เป้าหมายหรือคุณค่า นำผู้โดยสารไปส่งที่หมายทันเวลาด้วยความปลอดภัย

ตรวจสอบประจำวัน รถพร้อมใช้ และปลอดภัย
นำรถเข้าศูนย์ตามกำหนด รถมีอายุใช้งานเหมาะสม
อยู่เวร พร้อมรับ-ส่งผู้ป่วยฉุกเฉิน

กิจกรรม
1. หัวหน้าหน่วยงานนำเสนอตัวอย่างการวิเคราะห์งานของพนักงานขับรถ และให้สมาชิกแต่ละคนวิเคราะห์งานของตนเองโดยใช้คำถามว่า
· ในแต่ละวันทำงานอะไรบ้าง
· งานนั้นมีเป้าหมายหรือคุณค่าอะไร (หรือให้นึกถึงว่าเมื่อไรที่ได้รับคำชม)
· จะทำให้ดีขึ้นได้อย่างไร
2. รวบรวมผลการวิเคราะห์งานของแต่ละคนเข้ากับเพื่อนร่วมงานที่มีหน้าที่ความรับผิดชอบงานในลักษณะเดียวกัน และพิจารณาวางแผนการปรับปรุงโดยแยกแยะ
· เรื่องที่ควรมาปรับปรุงร่วมกัน
· เรื่องที่แต่ละคนควรรับผิดชอบปรับปรุงการทำงานของตนเอง
พร้อมทั้งหาวิธีทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงง่ายๆ ในระยะเวลา 1-2 สัปดาห์
จดบันทึกแผนการปรับปรุงของแต่ละกลุ่มไว้ในสมุดบันทึกการเรียนรู้
3. หัวหน้าหน่วยงานพิจารณาว่าจะให้การสนับสนุนสมาชิกในหน่วยงานเพื่อให้ดำเนินการเปลี่ยนแปลงดังกล่าวอย่างไร หัวหน้าจะต้องระมัดระวังอย่ารีบร้อนปฏิเสธความคิดใหม่ๆ ของสมาชิก จะต้องสนับสนุนการทดสอบรูปแบบการทำงานใหม่ๆ และเรียนรู้ร่วมกันจากผลที่เกิดขึ้น
4. สมาชิกร่วมกันทบทวนความเข้าใจว่า “คุณภาพเริ่มที่แต่ละคน” นั้น มีความหมายแก่ตนเองอย่างไร

สัปดาห์ที่ 2 เชื่อมโยงความสำเร็จและสร้างบรรยากาศที่ดี

สัปดาห์ที่ 2 เชื่อมโยงความสำเร็จและสร้างบรรยากาศที่ดี
วัตถุประสงค์ เพื่อให้สมาชิกในหน่วยงาน
1. สามารถเชื่อมต่อความสำเร็จหรือความพยายามในการพัฒนาคุณภาพที่หน่วยงานได้ทำมา กับความพยายามที่จะทำต่อไป
2. ร่วมกันส่งเสริมให้เกิดบรรยากาศที่กระตุ้นให้เกิดความตื่นตัว และกระตือรือร้น
ระยะเวลา 30 นาที
ผู้ร่วมกิจกรรม สมาชิกทุกคนในหน่วยงาน
อุปกรณ์ กระดาษบัตรความคิด, ปากกาเคมี, กระดานหรือ flip chart, สมุดบันทึกการเรียนรู้
ข้อมูลประกอบกิจกรรม
ก) หัวใจของ HA
HA ในความหมายที่กว้างและเป็นแก่นแท้ คือการกระตุ้นให้เราทำหน้าที่ตามเป้าหมายขององค์กรได้อย่างสมบูรณ์
หัวใจของการทำงานเพื่อบรรลุเป้าหมายขององค์กร คือ (ก) การตอบสนองความต้องการหรือการเน้นผู้รับผลงานเป็นศูนย์กลาง (customer focus) (ข) การทำงานร่วมกันเป็นทีม และ (ค) การทบทวนประเมินตนเองในทุกระดับ เพื่อให้เกิดการปรับปรุงวิธีการทำงานอย่างต่อเนื่อง

“หัวหน้าพาทำคุณภาพ”สัปดาห์ที่ 1 ทบทวนความสำเร็จและความจำเป็นที่ต้องเปลี่ยนแปลง

“หัวหน้าพาทำคุณภาพ”
สัปดาห์ที่ 1 ทบทวนความสำเร็จและความจำเป็นที่ต้องเปลี่ยนแปลง
วัตถุประสงค์ เพื่อให้สมาชิกในหน่วยงาน
1. ตระหนักในความสำเร็จและจุดแข็งซึ่งจะเป็นพื้นฐานสำหรับการพัฒนาคุณภาพต่อไป
2. ตระหนักในความจำเป็นที่จะต้องมีการเปลี่ยนแปลง
3. มีทักษะในการทำงานเป็นทีมที่จำเป็น
ระยะเวลา 30-45 นาที
ผู้ร่วมกิจกรรม สมาชิกทุกคนในหน่วยงาน
อุปกรณ์ กระดาษบัตรความคิด, ปากกาเคมี, กระดานหรือ flip chart, สมุดบันทึกการเรียนรู้
กิจกรรม
1. หัวหน้าหน่วยงานอธิบายถึงวัตถุประสงค์ของการจัดกิจกรรม “หัวหน้าพาทำคุณภาพ” คือเพื่อสร้างกระบวนการเรียนรู้และพัฒนาคุณภาพภายในหน่วยงานในลักษณะของการมีส่วนร่วม โดยสมาชิกทุกคนมีส่วนร่วมเสนอความคิดและลงมือปฏิบัติ อันจะเป็นพื้นฐานสำหรับวัฒนธรรมคุณภาพที่ยั่งยืน
2. หัวหน้าหน่วยงานขอให้สมาชิกแต่ละคนใช้เวลา 2 นาที นึกถึงผลงานซึ่งเห็นว่าเป็นความสำเร็จที่น่าภาคภูมิใจของหน่วยงานคนละ 1 อย่าง และเขียนผลงานความสำเร็จนั้นลงบนกระดาษบัตรความคิด
รวบรวมบัตรความคิดจากสมาชิกทุกคน เลือกบัตรที่มีความหมายเหมือนกันไว้เพียงบัตรเดียว สรุปผลงานซึ่งเป็นความสำเร็จที่น่าภาคภูมิใจของหน่วยงานบนกระดานหรือ flip chart ให้สมาชิกทุกคนเห็นและคัดลอกลงสมุดบันทึกการเรียนรู้
3. หัวหน้าหน่วยงานขอให้สมาชิกแต่ละคนใช้เวลา 3 นาที นึกถึงจุดแข็งของหน่วยงานให้มากที่สุด เขียนจุดแข็งทุกข้อลงในกระดาษบัตรความคิดแผ่นเดียวกัน เมื่อทุกคนพร้อมแล้ว ให้หัวหน้าขอให้สมาชิกแต่ละคนอ่านสิ่งที่เขียนไว้เพียงครั้งละ 1 ประเด็น เวียนกันไปจนครบทุกคนแล้วเริ่มรอบใหม่ (หากความคิดนั้นมีผู้นำเสนอแล้ว ไม่ต้องนำเสนอซ้ำ) ระหว่างที่มีการนำเสนอนี้ ให้สมาชิกคนหนึ่งสิ่งที่นำเสนอบนกระดาษหรือ flip chart เมื่อนำเสนอครบแล้ว ให้คัดลอกจุดแข็งของหน่วยงานลงสมุดบันทึกการเรียนรู้
4. หัวหน้าหน่วยงานขอให้สมาชิกแต่ละคนใช้เวลา 3 นาที นึกถึงเหตุผลที่ทำให้โรงพยาบาลต้องปรับปรุงคุณภาพและประสิทธิภาพการให้บริการ เขียนเหตุผลแต่ละข้อลงบนกระดาษบัตรความคิด บัตรละ 1 ประเด็น
นำบัตรความคิดจากสมาชิกทุกคนติดบนกระดานหรือ flip chart ให้สมาชิกช่วยกันเลือกบัตรที่ซ้ำกันออก และนำบัตรที่มีความคิดเห็นใกล้เคียงกันมาไว้ในกลุ่มเดียวกันโดยไม่ต้องมีการอภิปรายหรือปรึกษากันด้วยคำพูด และไม่ต้องมีการตั้งชื่อกลุ่มความคิดก่อน หลังจากจัดกลุ่มความคิดเสร็จแล้ว ให้แบ่งสมาชิกออกเป็นกลุ่มย่อยเท่าจำนวนกลุ่มความคิด และให้แต่ละกลุ่มย่อยปรึกษากันเพื่อตั้งชื่อกลุ่มบัตรความคิดที่เหมาะสม
สรุปชื่อกลุ่มความคิด (ปัจจัยที่ทำให้โรงพยาบาลต้องปรับปรุงคุณภาพและประสิทธิภาพ) บนกระดาษหรือ flip chart พร้อมระบุหมายเลขกำกับ ให้สมาชิกแต่ละคน ลงคะแนนความสำคัญแก่กลุ่มความคิดแต่ละข้อ โดยให้คะแนน 0 – 10 และหาค่าเฉลี่ยจากคะแนนของทุกคน
คัดลอกปัจจัยที่ทำให้โรงพยาบาลต้องปรับปรุงคุณภาพและประสิทธิภาพลงในสมุดบันทึกการเรียนรู้ (ทั้งชื่อกลุ่มและความคิดในกลุ่ม) พร้อมทั้งคะแนนลำดับความสำคัญ
หัวหน้าหน่วยงานเปิดโอกาสให้สมาชิกบางคนที่อาจจะไม่เห็นด้วยกับการเรียงลำดับความสำคัญดังกล่าว เสนอเหตุผลไว้และจดไว้ในสมุดบันทึกการเรียนรู้ด้วย แต่ไม่ต้องพยายามเปลี่ยนแปลงลำดับความสำคัญ
5. หัวหน้าหน่วยงานสรุปกฏ กติกา มารยาทในการระดมสมอง โดยเน้นว่าการระดมสมองที่มีประสิทธิภาพนั้น จะต้องไม่มีการวิพากษ์วิจารณ์ความคิดเห็นของผู้อื่น พร้อมทั้งชี้ให้เห็นว่าวิธีการที่สมาชิกได้ทำมานั้น พยายามปิดโอกาสของการวิพากษ์วิจารณ์อย่างไร พยายามปิดกั้นการครอบงำด้วยความเห็นของคนส่วนน้อยอย่างไร

กฎ กติกา มารยาทในการระดมสมอง
· เสนอความเห็น ครั้งละ 1 ความเห็น
· เสนอความเห็นหรือเขียนบัตรความคิดอย่างกระชับ
· ไม่วิจารณ์ความเห็นของผู้อื่น (ทั้งวาจาและท่าทาง)
· ซักถามได้ แต่ไม่มีการอภิปรายความเห็น
· เน้นให้ได้จำนวนมากที่สุด
· ใช้ความคิดสร้างสรรค์ อารมณ์ขัน และต่อยอดความคิดผู้อื่น

หัวหน้าหน่วยงานเปิดโอกาสให้สมาชิกอภิปรายว่ามีความรู้สึกอย่างไรต่อวิธีการระดมสมองในลักษณะนี้ และจะนำไปประยุกต์ใช้ในชีวิตประจำวันอย่างไร