การค้นหาและวัดอัตราเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์โดยใช้ Trigger Tool

การค้นหาและวัดอัตราเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์โดยใช้ Trigger Tool
การใช้ “trigger” หรือ “ตัวส่งสัญญาณ” เพื่อตรวจสอบและพิจารณาว่ามีเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์เกิดขึ้นหรือไม่ เป็นวิธีการที่ได้ผลดีในการวัดระดับการเกิดเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ในภาพรวมของโรงพยาบาล
IHI ได้นำเสนอ “The Global Trigger Tool for Measuring Adverse Events” เพื่อเป็นแนวทางการทบทวนเวชระเบียนย้อนหลังโดยใช้ trigger เป็นจุดเริ่มต้นของการค้นหาการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และระดับความรุนแรงของเหตุการณ์ดังกล่าว สามารถคำนวณอัตราการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ต่อพันวันนอนโรงพยาบาล หรือร้อยละของการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ในผู้ป่วยที่นอนโรงพยาบาล ซึ่งก่อนหน้านี้ทาง IHI ได้ใช้เครื่องมือตัวนี้กับเรื่องการใช้ยา ทำให้คำนวณอัตราการเกิดผลที่ไม่พึงประสงค์จากยาต่อพันครั้งของการให้ยาแก่ผู้ป่วย
เหตุที่เรียกว่า global trigger tool ก็เนื่องจากเป็นการใช้ตัวส่งสัญญาณในทุกด้าน ซึ่งประกอบด้วย การดูแลผู้ป่วยทั่วไป การใช้ยา การผ่าตัด การดูแลผู้ป่วยวิกฤต การดูแลมารดาและทารก การดูแลผู้ป่วยฉุกเฉิน
ความหมายของ “เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์” (Adverse Event)
WHOCC International Drug Monitoring ให้ความหมาย “เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากยา” (adverse drug event) ว่า เป็นเหตุการณ์อันตราย (noxious) หรือมิได้มุ่งหวังให้เกิดขึ้น (unintended) เนื่องจากการใช้ยาในคนเพื่อวัตถุประสงค์ต่างๆ (การป้องกัน การวินิจฉัยโรค การรักษา)
IHI ให้ความหมายของคำว่า “เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์” (adverse event) ว่าเป็นการบาดเจ็บหรืออันตรายที่เกี่ยวข้องหรือเกิดขึ้นจากการดูแลรักษาผู้ป่วย หรือเป็นเหตุการณ์ที่มิได้มุ่งหวังให้เกิดขึ้น
จากการวัดความผิดพลั้ง มาสู่การวัดอันตราย
ความพยายามในการค้นหาเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ผ่านมา มักจะมุ่งเน้นการรายงานความผิดพลั้งหรือความคลาดเคลื่อนที่เกิดขึ้นด้วยความสมัครใจ ซึ่งจากการวิจัยพบว่ามีเพียงร้อยละ 10-20 ของความผิดพลั้งเท่านั้นที่ได้รับรายงาน และจากรายงานดังกล่าวนั้น ร้อยละ 90-95 มิได้ก่อให้เกิดอันตรายใดๆ แก่ผู้ป่วย จึงจำเป็นที่โรงพยาบาลจะต้องมองหาวิธีการที่ได้ผลกว่าในการค้นหาเหตุการณ์ที่ก่อให้เกิดอันตรายแก่ผู้ป่วย และดำเนินการปรับเปลี่ยนกระบวนการทำงานเพื่อลดอันตรายดังกล่าว
IHI ได้นำวิธีการแบ่งระดับความรุนแรงของความคลาดเคลื่อนทางยาที่ NCC MERP (National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention กำหนดขึ้นมาประยุกต์ใช้ โดยเลือกนับเฉพาะเหตุการณ์ที่ก่อให้เกิดอันตราย (harm) ต่อผู้ป่วยเท่านั้น ไม่ว่าเหตุการณ์นั้นจะเป็นผลจากความผิดพลั้งหรือไม่ก็ตาม
อันตราย (harm) คือ การสูญเสียโครงสร้างหรือการสูญเสียการทำหน้าที่ของร่างกายหรือจิตใจ ซึ่งอาจเป็นการสูญเสียชั่วคราวหรือถาวรก็ได้
อันตรายในที่นี้จึงได้แก่หัวข้อ E, F, G, H, และ I ของ NCC MERP Index (ในที่นี้ได้ปรับความหมายของหัวข้อโดยตัดข้อความว่า “ความคลาดเคลื่อนที่นำมาสู่....” เนื่องจากเครื่องมือนี้ต้องการค้นหาอันตรายโดยไม่คำนึงว่าอันตรายนั้นจะเกิดจากความคลาดเคลื่อนหรือไม่ก็ตาม)
Category E: อันตรายชั่วคราวต่อผู้ป่วย ต้องให้การรักษา
Category F: อันตรายชั่วคราวต่อผู้ป่วย ต้องให้นอนโรงพยาบาล หรือต้องอยู่โรงพยาบาลนานขึ้น
Category G: อันตรายถาวรต่อผู้ป่วย
Category H: อันตรายรุนแรงถึงขั้นต้องให้การรักษาเพื่อช่วยชีวิต (sustain life)
Category I: ผู้ป่วยเสียชีวิต
บัญชีรายการ Trigger
ก่อนที่จะทบทวนเวชระเบียนผู้ป่วยเพื่อหาเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ ทีมจำเป็นต้องตกลงร่วมกันในบัญชีรายการ trigger ให้เหมาะสมกับองค์กรและใช้บัญชีเดียวกันภายในองค์กร รวมทั้งใช้เกณฑ์เดียวกันในการตัดสินใจว่าอะไรเป็นเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์
......วิธีการ/เกณฑ์การใช้Trigger Tool......

• ใช้วิธีการสุ่มเลือกเวชระเบียน โดยเลือกจากเวชระเบียนของผู้ป่วยที่นอนโรงพยาบาลไม่น้อยกว่า 24 ชั่วโมง วิธีการสุ่มอาจจะพิมพ์รายชื่อผู้ป่วยทุกรายที่รับไว้นอนหรือที่จำหน่ายออกจากโรงพยาบาล และเลือกผู้ป่วยทุกรายที่สิบ มาทบทวน เมื่อเลือกผู้ป่วยมาได้แล้ว ควรพิมพ์รายการมาโรงพยาบาลทุกครั้งของผู้ป่วยรายนั้นออกมา เพื่อตรวจสอบว่ามี readmission ซึ่งเป็น trigger ตัวหนึ่งหรือไม่
• ผู้ทบทวนควรมองหาสิ่งต่อไปนี้:
  ก) การให้รหัสเมื่อจำหน่าย (โดยเฉพาะอย่างยิ่ง การติดเชื้อ ภาวะแทรกซ้อน การวินิจฉัยโรคบางอย่าง)
  ข) บันทึกสรุปจำหน่าย (มองหาสรุปการประเมินและการรักษาที่เฉพาะเจาะจงระหว่างนอนโรงพยาบาล)
  ค) คำสั่งการใช้ยาของแพทย์และบันทึกการให้ยา (MAR)
  ง) ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
  จ) บันทึกการผ่าตัด
  ฉ) บันทึกทางการพยาบาล
  ช) progress note ของแพทย์
  ซ) ถ้ามีเวลาพอ อาจจะดูส่วนอื่นของเวชระเบีย เช่น บันทึกการซักประวัติ ตรวจร่างกาย การปรึกษา
• Global Trigger Tool มีการจัดกลุ่ม trigger เป็น 6 modules ตามลักษณะเฉพาะของการดูแลหรือหน่วยงาน ได้แก่ care module, medication module, surgical module, intensive care module, perinatal module, emergency department module ซึ่งผู้ป่วยทุกรายควรได้รับการทบทวนเพื่อหา trigger ใน care module และ medication module ส่วน module อื่นๆ นั้นให้เลือกใช้เฉพาะที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยที่ทบทวน สำหรับ intensive care module นั้นควรใช้ทบทวนผู้ป่วยที่ต้องเข้า ICU ไม่ว่าจะเป็นเวลาเท่าใดก็ตาม
• การพบ trigger คือการพบว่ามีเหตุการณ์ที่เป็น trigger แต่มิได้หมายความว่าจะเกิดเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์เสมอไป เป็นแต่เพียงสิ่งบอกเหตุว่าอาจจะเกิดเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ขึ้น (trigger บางตัวก็เป็นเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ในตัวเองด้วย) เมื่อพบว่ามี trigger ให้ทบทวนเวชระเบียนในส่วนที่เกี่ยวข้องกับ trigger ตัวนั้นเพื่อดูว่ามีเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์เกิดขึ้นหรือไม่ ตัวอย่างเช่น เมื่อพบว่า INR>6 ผู้ทบทวนควรมองหาว่ามีเลือดออก, Hb ลดลง, hematoma หรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์อื่นๆ ที่เป็นผลมาจาก over-anticoagulation หรือไม่ เป้าหมายมิใช่อยู่ที่การค้นหาเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ทั้งหมดที่เป็นไปได้ การออกแบบการสุ่มเลือกเวชระเบียนมีจุดมุ่งหมายเพื่อให้ได้ตัวอย่างเพียงพอและน่าเชื่อถือได้ เพื่อนำข้อมูลไปใช้ประโยชน์ในการออกแบบระบบงานที่ปลอดภัยของโรงพยาบาล
• เหตุการณ์แต่ละเหตุการณ์ควรจัดหัวข้อให้ตามประเภทและระดับความรุนแรงของอันตรายที่เกิดขึ้น และนำมาใช้ในการปรับปรุงเพื่อความปลอดภัย