PSG ในโรงพยาบาลชุมชน

3 วันที่ผ่านมา( 11-13 กพ 2552) มีโอกาสเรียนรู้การพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาล นอกเครือข่ายโรงพยาบาลนราธิวาสราชนครินทร์ ขอนำมาเล่าบางเรื่องที่น่าสนใจนะคะ
ไม่ว่าเราจะทำงานพัฒนาใด สิ่งที่เราต้องรู้...อย่างแรกคือการรู้ตนเอง ที่เรียกว่าบริบทของเราเป็นอย่างไร ในเรื่องการ กำหนด PSG โดยการนำ S I M P L E มาใช้ก็เช่นกัน หากเป็นรพท. รพศ. หรือโรงพยาบาลใหญ่ๆต้อง ทำความเข้าใจทุกรายละเอียดที่อยู่ใน SIMPLE นำมาทำ Gap analysis อย่างที่เกริ่นไว้บ้างแล้ว
............สำหรับโรงพยาบาลชุมชนที่ไม่มีการผ่าตัด ก็คงไม่ต้องทำในส่วนของ S ( อ่านรายละเอียดจากบทความเก่า) เนื่องจากไม่ได้เปิดบริการผ่าตัดในโรงพยาบาล และขอให้ศึกษารายละเอียด ข้อที่ รพช.นั้นเอา PSG ตัวใดตัวหนึ่งไปใช้เป็นมาตรฐานการดูแลเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วยด้วยนะคะ โดยเฉพาะเรื่องระบบยา( M )ขอให้นำการปฏิบัติทุกๆรายละเอียดมา ทำลด Gap หากยังไม่สามารถทำได้ในขณะนั้น ก็นำไปทำ Action plan พัฒนากันต่อไป
ขอแนะนำว่า ทุกข้อความในแต่ละเรื่อง( SIMPLE) มีความสำคัญทุกรายละเอียด ไม่ควรปรับแต่ง ย่อ ตัด ให้ผิดเพี้ยนไปเนื่องจากอาจละเลยส่วนที่สำคัญและยังทำให้ขาดโอกาสพัฒนาตามมาตรฐานวิชาชีพ

ความต่างของ CPG กับ Tracer

Tracer กับ CPG มีเป้าหมายต่างกัน
Tracer มุ่งที่การวิเคราะห์สถานการณ์ การติดตามผลลัพธ์ เพื่อนำมาสู่การวางแผนพัฒนาต่อ หรือเพื่อปรับวิธีการทำงาน วิธีการพัฒนาคุณภาพในเรื่องนั้นๆ
CPG มีเป้าหมายเพื่อนำความรู้ที่ถูกต้องมาใช้ให้เป็นประโยชน์ต่อการดูแลผู้ป่วยCPG คือข้อมูลชุดหนึ่งที่ช่วยในการตัดสินใจของผู้ประกอบวิชาชีพCPG เป็นเครื่องมือในการดูแลผู้ป่วย ซึ่งหากใช้อย่างถูกวิธี จะเกิดประโยชน์
CPG เป็นส่วนหนึ่งของการ trace ในการ trace การดูแลผู้ป่วยด้วยโรคใดโรคหนึ่ง จะมีคำถามหนึ่งเกิดขึ้นก็คือ ในโรคนี้มีข้อมูลความรู้ทางวิชาการที่ถูกต้องทันสมัยอะไรบ้างที่ควรนำมาใช้ในการดูแลผู้ป่วย
ข้อมูลวิชาการนั้นอาจจะอยู่ในรูปของรายงานการผลการวิจัย บทความทบทวน การสังเคราะห์ผลการศึกษาจำนวนมากที่เรียกว่า meta-analysis หรือ CPG ที่จัดทำโดยองค์กรวิชาชีพ เมื่อรู้ข้อมูลนั้นแล้ว ก็ถามต่อไปว่า แล้วเรานำมาปฏิบัติหรือยัง บางคนเรียกขั้นตอนนี้ว่า gap analysis คือการเปรียบเทียบว่ามี gap ระหว่างข้อความรู้กับการปฏิบัติเพียงใด
เมื่อพบว่ามี gap ก็ถามต่อไปว่า เราจะลด gap นั้นได้อย่างไร วิธีการลด gap มีมากมาย เช่น ทำเป็นนโยบายสั้นๆ แล้วเกิดการปฏิบัติ หรือทำเป็นแบบฟอร์มเพื่อการบันทึกและเตือนใจ หรือเอามาเขียนเป็น CPG ที่มีความสอดคล้องกับบริบทของ รพ. หรือจัดทำเป็นชุดข้อมูลเพื่อการตัดสินใจที่ใช้ง่ายเมื่อเข้าใจตามนี้แล้ว คำถามว่าทำ tracer แล้วไม่ต้องทำ CPG จะหมดไปเพราะเป็นคำถามที่ตอบไม่ได้
การจะทำ CPG หรือไม่นั้นขึ้นกับเหตุปัจจัยเฉพาะในการดูแลโรคนั้นๆ ว่าขณะนี้เราได้ดูแลอยู่บนพื้นฐานของข้อมูลความรู้วิชาการแล้วหรือยัง ถ้ายัง.....จะใช้เครื่องมืออะไรเพื่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลง ส่วนเครื่องมือ tracer นั้นมีจุดมุ่งหมายเพื่อการวิเคราะห์สถานการณ์และวางแผน
ผลลัพธ์คือเกิดแนวทางการดูแลผู้ป่วยที่ดีขึ้น เกิดการปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วยที่ดีขึ้นแต่ tracer ไม่ใช่แนวทางการดูแลผู้ป่วย
บทความโดย อาจารย์ อนุวัฒน์ ศุภชุติกุล

Gap analysis & SIMPLE

SIMPLE เป็นองค์ความรู้ที่ถูกนำมาจัดทำให้ทีมสุขภาพจดจำได้ง่าย จะเป็นแนวทางเพื่อจะพัฒนาระบบงาน ทางด้านคลินิกให้มีความปลอดภัยมากขึ้น
ในปี2551 โรงพยาบาลนราธิวาสราชนครินทร์ได้นำมาใช้ เป็นแนวทางระยะหนึ่งแล้ว โดยเทียบเคียงแนวทางปฏิบัติใน SIMPLE หลายข้อกับที่ได้ปฏิบัติจริงแต่ก็ยังพบประเด็นบางอย่าง ที่ยังขาดการวิเคราะห์อย่างจริงจังในรายละเอียด ซึ่งกระบวนการนี้ต้องใช้ทีมที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ ทีมIC PCTทุกสาขา ทีมสหวิชาชีพ ร่วมมือ ร่วมใจกันขานรับมาตรฐานให้ลงสู่การปฏิบัติ
การนำสู่การปฏิบัติเริ่มต้นด้วยการวิเคราะห์หาส่วนขาด ที่เรียกว่าgap analysis และนำมาวางแผน action plan แล้วลงไปดูในพื้นที่จริงว่าจะมีโอกาสในการยกระดับความปลอดภัยในการดูแลผู้ป่วยอย่างไร สิ่งสำคัญที่ขาดไม่ได้คือการสนับสนุนจากผู้บริหารทุกระดับ อย่างจริงจัง( กำลังใจ กำลังกาย กำลังทรัพย์ )ประกอบกับความตั้งใจของผู้ให้บริการ ที่ต้องทำงานในกรอบมาตรฐานนั่นเอง
วันนี้ได้มีโอกาสทบทวน SIMPLE เพื่อสรุปผลการทำ Gap analysis เรียกว่างานเข้า...ก็คงไม่ผิด ได้ผลเป็นอย่างไรแล้วจะเล่าให้ฟังเป็นระยะ นะคะขอไปเตรียมจัดทีมก่อนค่ะ

PSG: Patient Safety Goal รพ.นราธิวาสราชนครินทร์

โรงพยาบาลนราธิวาสราชนครินทร์ได้กำหนดเป้าหมายการดูแลผู้ป่วยอย่างปลอดภัย Patient Safety Goal ปี 2551-2552 โดยนำหลักการ SIMPLE
ที่ช่วยให้จดจำได้ง่ายของสถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล (พรพ)
มาปรับใช้ดังนี้
S: Safe Surgery ได้แก่ Surgical Safety : มีกระบวนการผ่าตัดที่ดี ตามมาตรฐานวิชาชีพ มีระบบ และกระบวนการที่ดีในการป้องกันการติดเชื้อที่แผลผ่าตัด มีกระบวนการที่ดีในการป้องกันการผ่าตัดผิดข้าง ผิดคน ผิดตำแหน่ง
I: Infection Control ได้แก่ Hand Hygiene : มีสิ่งอำนวยความสะดวก ที่จำเป็นสำหรับการล้างมือ ได้แก่น้ำสะอาด Alchohol-based handrubs อย่างพอเพียง เข้าถึงได้ง่ายทั้งผู้ให้บริการและผู้รับบริการ
M: Medication & Blood Safety ได้แก่ Safe from medication error: มีกระบวนการที่ดีในการบริหารยาเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วย การควบคุมการสำรองยาในหอผู้ป่วย การจัดการยาที่ต้องระมัดระวังสูง HAD มีระบบการให้เลือดผู้ป่วยอย่างปลอดภัยทุกขั้นตอน
P: Patient Care Processses:ได้แก่
- Patient Identification : การชี้บ่งผู้ป่วยเป็นมาตรฐานเดียวกัน
- Communication: มีการสื่อสารระหว่างวิชาชีพที่ดี เช่น การรายงานค่าวิกฤตตามข้อกำหนด มีการรายงานอาการผู้ป่วยต่อแพทย์โดยใช้หลักการ SBAR( Situation -Background –Assessment - Recommendation)
L: Line, Tube & catheter : ได้แก่ มีระบบการป้องกัน ลดความเสี่ยงให้การใช้ Tube ชนิดต่างๆ เช่น หลีกเลี่ยงการใช้ Tube Catheterที่มีข้อต่อหลายตอน มีแนวทางป้องกันการเลื่อนหลุด
E: Emergency Response: ได้แก่ Maternal & Neonatal Morbidity มีระบบการดูแลรักษาเพื่อลดและป้องกันการเสียชีวิต และลดภาวะแทรกซ้อนในมารดาและทารก ที่มีประสิทธิภาพเชิงรุก

นโยบาย KM ของโรงพยาบาลนราธิวาสราชนครินทร์

การจัดการความรู้
โรงพยาบาลนราธิวาสราชนครินทร์
ประจำปี ๒๕๕๑ – ๒๕๕๔

บริการด้วยรอยยิ้ม สุขใจทั้งผู้ให้และผู้รับบริการ

วัตถุประสงค์
๑ เพื่อให้โรงพยาบาลมีการจัดการความรู้ที่มีรูปธรรมทั้งในด้าน explicit และ tacit
๒ ส่งเสริมให้มีการแลกเปลี่ยนเรียนรู้และถ่ายทอดความรู้ที่มีอยู่ให้เกิดประโยชน์ในการปฏิบัติงาน
๓ เพื่อให้เจ้าหน้าที่ได้มีการใช้ความรู้อย่างต่อเนื่องเพื่อให้เกิดเป็นองค์กรแห่งการเรียนรู้
๔ รณรงค์และปลุกจิตสำนึกให้เกิดการเรียนรู้ตามรอยพระยุคลบาทและแนวทางเศรษฐกิจพอเพียง

นโยบาย KM ของโรงพยาบาลนราธิวาสราชนครินทร์
ส่งเสริมให้บุคลากรของโรงพยาบาลซึ่งเป็นบุคลาการทางด้านการบริหารและบริการทางวิชาการ
มีกลไกการจัดการความรู้ที่จะทำให้เกิดการแลกเปลี่ยนเรียนรู้และและสร้างความเข้าใจในงานต่าง ๆทำให้สามารถต่อยอดและเชื่อมโยงการทำงานในโรงพยาบาลที่มีบุคลาการวิชาชีพต่าง ๆ ได้
การพัฒนาคนพัฒนางานต้องอาศัยการความหลากหลายทักษะ หลากหลายวิธีคิด มาร่วมกันคิดร่วมกันทำอย่างสร้างสรรค์ สู่เป้าหมายของโรงพยาบาล

เนื้อหาสาระ:
การเรียนรู้ตามรอยพระยุคลบาทและแนวทางเศรษฐกิจพอเพียง
คุณธรรม จริยธรรม และการปฏิบัติตามหลักธรรมาภิบาล
การพัฒนาระบบบริการของโรงพยาบาล
ความปลอดภัยของผู้ป่วย ( Patient Safety Goal )
การประชาสัมพันธ์เพื่อเพิ่มภาพลักษณ์ของโรงพยาบาล
การสื่อสารเพื่อความเป็นเลิศทางด้านบริการทางการแพทย์
การเจรจาไกล่เกลี่ยบริการทางการแพทย์
การแพทย์ตามแนวทางของอิสลาม
การป้องกันการทุจริตและประพฤติมิชอบ ในโครงการโรงพยาบาลใสสะอาด
เรื่องเล่าของผู้มีประสบการณ์

ทบทวนอีกครั้ง ยุทธศาสตร์ 2552

วิสัยทัศน์ : โรงพยาบาลนราธิวาสราชนครินทร์และเครือข่าย เป็นสถานพยาบาลที่ได้มาตรฐานผู้รับบริการพึงพอใจ ก้าวไกลพัฒนา ประชาชนมีสุขภาพดี
พันธกิจ : ส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค รักษาพยาบาล ฟื้นฟูสภาพ อย่างมีมาตรฐาน ทั้งด้านร่างกายและจิตใจ ก้าวล้ำทันสมัย เปี่ยมด้วยคุณธรรม ภายใต้สภาวะวิกฤต
ยุทธศาสตร์การพัฒนา ปี2552
1. พัฒนางานอนามัยแม่และเด็ก
2. พัฒนาระบบบริหารจัดการทรัพยากรบุคคล
3. Safety Hospital
4. พัฒนาระบบบริการ
5. พัฒนาระบบ IT
6. สร้างความร่วมมือกับชุมชน
7. ผลักดันนโยบายสุขภาพให้เข้าถึงประชาชนภายใต้สภาวะวิกฤติ
เป้าประสงค์ :
1. โรงพยาบาลและเครือข่าย เป็นสถานบริการที่ได้มาตรฐานและมีความปลอดภัย
2. เป็นโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ ประชาชนในพื้นที่รับผิดชอบมีส่วนร่วมและมีศักยภาพในการส่งเสริมสุขภาพในชุมชนของตนเอง
3. ผู้รับบริการสามารถเข้าถึงบริการสุขภาพตามสิทธิประโยชน์หลักได้อย่างรวดเร็วและเกิดความพึงพอใจ
4. บุคลากรได้รับการพัฒนา ความรู้ ความสามารถและมีความสุขในการทำงาน

เห็นท่าไม่ดี ก็มีทีมมาช่วย

ผู้ป่วยจำนวนหนึ่งเสียชีวิตโดยที่น่าจะได้รับการช่วยเหลือได้เร็วกว่าการทำ CPR หากมีระบบในการสื่อสารและเตรียมความพร้อม เพื่อนำความเชี่ยวชาญในการดูแลผู้ป่วยวิกฤติไปที่ข้างเตียงผู้ป่วยในทันทีที่ผู้ป่วยเริ่มมีอาการแสดงของ clinical instability
Institute of Healthcare Improvement ของอเมริกาได้จัดรณรงค์ที่จะลดการเสียชีวิตที่พึงป้องกันได้จำนวน 100,000 รายในเวลาหนึ่งปี และแนะนำให้ใช้มาตรฐาน Rapid Response Team (RRT) เพื่อช่วยลดการเสียชีวิตของผู้ป่วยที่อยู่นอก ICU และมีอาการทรุดลงอย่างรวดเร็ว
แนวคิดดังกล่าวนี้สามารถที่จะประยุกต์ใช้ในการดูแลผู้ป่วยที่โรงพยาบาลชุมชนต้องส่งต่อไปยังโรงพยาบาลทั่วไปหรือโรงพยาบาลศูนย์ โดยแทนที่จะรอให้อาการหนักเสียก่อน อาจจะมีความตื่นตัวที่จะประเมินและส่งต่อโดยทันทีที่ผู้ป่วยเริ่ม unstable
ประสบการณ์การดูแลผู้ป่วยที่เกิดภาวะวิกฤติ โดยเฉพาะอย่างยิ่งการดูแลแต่เนิ่นๆ ในโรงพยาบาลประเภทต่างๆทั้งโรงพยาบาลชุมชน โรงพยาบาลศูนย์ และโรงพยาบาลเอกชน ทั้งในเด็กและในผู้ใหญ่ เพื่อที่จะป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยทรุดลงถึงขั้นcardiac arrest ซึ่งการช่วยเหลือในขั้นนั้นมักจะได้ผลที่ไม่น่าพึงพอใจ
...........เพ็ญจันทร์ แสนประสาน และคณะ

การค้นหาและวัดอัตราเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์โดยใช้ Trigger Tool

การค้นหาและวัดอัตราเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์โดยใช้ Trigger Tool
การใช้ “trigger” หรือ “ตัวส่งสัญญาณ” เพื่อตรวจสอบและพิจารณาว่ามีเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์เกิดขึ้นหรือไม่ เป็นวิธีการที่ได้ผลดีในการวัดระดับการเกิดเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ในภาพรวมของโรงพยาบาล
IHI ได้นำเสนอ “The Global Trigger Tool for Measuring Adverse Events” เพื่อเป็นแนวทางการทบทวนเวชระเบียนย้อนหลังโดยใช้ trigger เป็นจุดเริ่มต้นของการค้นหาการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และระดับความรุนแรงของเหตุการณ์ดังกล่าว สามารถคำนวณอัตราการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ต่อพันวันนอนโรงพยาบาล หรือร้อยละของการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ในผู้ป่วยที่นอนโรงพยาบาล ซึ่งก่อนหน้านี้ทาง IHI ได้ใช้เครื่องมือตัวนี้กับเรื่องการใช้ยา ทำให้คำนวณอัตราการเกิดผลที่ไม่พึงประสงค์จากยาต่อพันครั้งของการให้ยาแก่ผู้ป่วย
เหตุที่เรียกว่า global trigger tool ก็เนื่องจากเป็นการใช้ตัวส่งสัญญาณในทุกด้าน ซึ่งประกอบด้วย การดูแลผู้ป่วยทั่วไป การใช้ยา การผ่าตัด การดูแลผู้ป่วยวิกฤต การดูแลมารดาและทารก การดูแลผู้ป่วยฉุกเฉิน
ความหมายของ “เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์” (Adverse Event)
WHOCC International Drug Monitoring ให้ความหมาย “เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากยา” (adverse drug event) ว่า เป็นเหตุการณ์อันตราย (noxious) หรือมิได้มุ่งหวังให้เกิดขึ้น (unintended) เนื่องจากการใช้ยาในคนเพื่อวัตถุประสงค์ต่างๆ (การป้องกัน การวินิจฉัยโรค การรักษา)
IHI ให้ความหมายของคำว่า “เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์” (adverse event) ว่าเป็นการบาดเจ็บหรืออันตรายที่เกี่ยวข้องหรือเกิดขึ้นจากการดูแลรักษาผู้ป่วย หรือเป็นเหตุการณ์ที่มิได้มุ่งหวังให้เกิดขึ้น
จากการวัดความผิดพลั้ง มาสู่การวัดอันตราย
ความพยายามในการค้นหาเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ผ่านมา มักจะมุ่งเน้นการรายงานความผิดพลั้งหรือความคลาดเคลื่อนที่เกิดขึ้นด้วยความสมัครใจ ซึ่งจากการวิจัยพบว่ามีเพียงร้อยละ 10-20 ของความผิดพลั้งเท่านั้นที่ได้รับรายงาน และจากรายงานดังกล่าวนั้น ร้อยละ 90-95 มิได้ก่อให้เกิดอันตรายใดๆ แก่ผู้ป่วย จึงจำเป็นที่โรงพยาบาลจะต้องมองหาวิธีการที่ได้ผลกว่าในการค้นหาเหตุการณ์ที่ก่อให้เกิดอันตรายแก่ผู้ป่วย และดำเนินการปรับเปลี่ยนกระบวนการทำงานเพื่อลดอันตรายดังกล่าว
IHI ได้นำวิธีการแบ่งระดับความรุนแรงของความคลาดเคลื่อนทางยาที่ NCC MERP (National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention กำหนดขึ้นมาประยุกต์ใช้ โดยเลือกนับเฉพาะเหตุการณ์ที่ก่อให้เกิดอันตราย (harm) ต่อผู้ป่วยเท่านั้น ไม่ว่าเหตุการณ์นั้นจะเป็นผลจากความผิดพลั้งหรือไม่ก็ตาม
อันตราย (harm) คือ การสูญเสียโครงสร้างหรือการสูญเสียการทำหน้าที่ของร่างกายหรือจิตใจ ซึ่งอาจเป็นการสูญเสียชั่วคราวหรือถาวรก็ได้
อันตรายในที่นี้จึงได้แก่หัวข้อ E, F, G, H, และ I ของ NCC MERP Index (ในที่นี้ได้ปรับความหมายของหัวข้อโดยตัดข้อความว่า “ความคลาดเคลื่อนที่นำมาสู่....” เนื่องจากเครื่องมือนี้ต้องการค้นหาอันตรายโดยไม่คำนึงว่าอันตรายนั้นจะเกิดจากความคลาดเคลื่อนหรือไม่ก็ตาม)
Category E: อันตรายชั่วคราวต่อผู้ป่วย ต้องให้การรักษา
Category F: อันตรายชั่วคราวต่อผู้ป่วย ต้องให้นอนโรงพยาบาล หรือต้องอยู่โรงพยาบาลนานขึ้น
Category G: อันตรายถาวรต่อผู้ป่วย
Category H: อันตรายรุนแรงถึงขั้นต้องให้การรักษาเพื่อช่วยชีวิต (sustain life)
Category I: ผู้ป่วยเสียชีวิต
บัญชีรายการ Trigger
ก่อนที่จะทบทวนเวชระเบียนผู้ป่วยเพื่อหาเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ ทีมจำเป็นต้องตกลงร่วมกันในบัญชีรายการ trigger ให้เหมาะสมกับองค์กรและใช้บัญชีเดียวกันภายในองค์กร รวมทั้งใช้เกณฑ์เดียวกันในการตัดสินใจว่าอะไรเป็นเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์
......วิธีการ/เกณฑ์การใช้Trigger Tool......

• ใช้วิธีการสุ่มเลือกเวชระเบียน โดยเลือกจากเวชระเบียนของผู้ป่วยที่นอนโรงพยาบาลไม่น้อยกว่า 24 ชั่วโมง วิธีการสุ่มอาจจะพิมพ์รายชื่อผู้ป่วยทุกรายที่รับไว้นอนหรือที่จำหน่ายออกจากโรงพยาบาล และเลือกผู้ป่วยทุกรายที่สิบ มาทบทวน เมื่อเลือกผู้ป่วยมาได้แล้ว ควรพิมพ์รายการมาโรงพยาบาลทุกครั้งของผู้ป่วยรายนั้นออกมา เพื่อตรวจสอบว่ามี readmission ซึ่งเป็น trigger ตัวหนึ่งหรือไม่
• ผู้ทบทวนควรมองหาสิ่งต่อไปนี้:
  ก) การให้รหัสเมื่อจำหน่าย (โดยเฉพาะอย่างยิ่ง การติดเชื้อ ภาวะแทรกซ้อน การวินิจฉัยโรคบางอย่าง)
  ข) บันทึกสรุปจำหน่าย (มองหาสรุปการประเมินและการรักษาที่เฉพาะเจาะจงระหว่างนอนโรงพยาบาล)
  ค) คำสั่งการใช้ยาของแพทย์และบันทึกการให้ยา (MAR)
  ง) ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
  จ) บันทึกการผ่าตัด
  ฉ) บันทึกทางการพยาบาล
  ช) progress note ของแพทย์
  ซ) ถ้ามีเวลาพอ อาจจะดูส่วนอื่นของเวชระเบีย เช่น บันทึกการซักประวัติ ตรวจร่างกาย การปรึกษา
• Global Trigger Tool มีการจัดกลุ่ม trigger เป็น 6 modules ตามลักษณะเฉพาะของการดูแลหรือหน่วยงาน ได้แก่ care module, medication module, surgical module, intensive care module, perinatal module, emergency department module ซึ่งผู้ป่วยทุกรายควรได้รับการทบทวนเพื่อหา trigger ใน care module และ medication module ส่วน module อื่นๆ นั้นให้เลือกใช้เฉพาะที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยที่ทบทวน สำหรับ intensive care module นั้นควรใช้ทบทวนผู้ป่วยที่ต้องเข้า ICU ไม่ว่าจะเป็นเวลาเท่าใดก็ตาม
• การพบ trigger คือการพบว่ามีเหตุการณ์ที่เป็น trigger แต่มิได้หมายความว่าจะเกิดเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์เสมอไป เป็นแต่เพียงสิ่งบอกเหตุว่าอาจจะเกิดเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ขึ้น (trigger บางตัวก็เป็นเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ในตัวเองด้วย) เมื่อพบว่ามี trigger ให้ทบทวนเวชระเบียนในส่วนที่เกี่ยวข้องกับ trigger ตัวนั้นเพื่อดูว่ามีเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์เกิดขึ้นหรือไม่ ตัวอย่างเช่น เมื่อพบว่า INR>6 ผู้ทบทวนควรมองหาว่ามีเลือดออก, Hb ลดลง, hematoma หรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์อื่นๆ ที่เป็นผลมาจาก over-anticoagulation หรือไม่ เป้าหมายมิใช่อยู่ที่การค้นหาเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ทั้งหมดที่เป็นไปได้ การออกแบบการสุ่มเลือกเวชระเบียนมีจุดมุ่งหมายเพื่อให้ได้ตัวอย่างเพียงพอและน่าเชื่อถือได้ เพื่อนำข้อมูลไปใช้ประโยชน์ในการออกแบบระบบงานที่ปลอดภัยของโรงพยาบาล
• เหตุการณ์แต่ละเหตุการณ์ควรจัดหัวข้อให้ตามประเภทและระดับความรุนแรงของอันตรายที่เกิดขึ้น และนำมาใช้ในการปรับปรุงเพื่อความปลอดภัย