ผู้ป่วยจำนวนหนึ่งเสียชีวิตโดยที่น่าจะได้รับการช่วยเหลือได้เร็วกว่าการทำ CPR หากมีระบบในการสื่อสารและเตรียมความพร้อม เพื่อนำความเชี่ยวชาญในการดูแลผู้ป่วยวิกฤติไปที่ข้างเตียงผู้ป่วยในทันทีที่ผู้ป่วยเริ่มมีอาการแสดงของ clinical instability
Institute of Healthcare Improvement ของอเมริกาได้จัดรณรงค์ที่จะลดการเสียชีวิตที่พึงป้องกันได้จำนวน 100,000 รายในเวลาหนึ่งปี และแนะนำให้ใช้มาตรฐาน Rapid Response Team (RRT) เพื่อช่วยลดการเสียชีวิตของผู้ป่วยที่อยู่นอก ICU และมีอาการทรุดลงอย่างรวดเร็ว
แนวคิดดังกล่าวนี้สามารถที่จะประยุกต์ใช้ในการดูแลผู้ป่วยที่โรงพยาบาลชุมชนต้องส่งต่อไปยังโรงพยาบาลทั่วไปหรือโรงพยาบาลศูนย์ โดยแทนที่จะรอให้อาการหนักเสียก่อน อาจจะมีความตื่นตัวที่จะประเมินและส่งต่อโดยทันทีที่ผู้ป่วยเริ่ม unstable
ประสบการณ์การดูแลผู้ป่วยที่เกิดภาวะวิกฤติ โดยเฉพาะอย่างยิ่งการดูแลแต่เนิ่นๆ ในโรงพยาบาลประเภทต่างๆทั้งโรงพยาบาลชุมชน โรงพยาบาลศูนย์ และโรงพยาบาลเอกชน ทั้งในเด็กและในผู้ใหญ่ เพื่อที่จะป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยทรุดลงถึงขั้นcardiac arrest ซึ่งการช่วยเหลือในขั้นนั้นมักจะได้ผลที่ไม่น่าพึงพอใจ
...........เพ็ญจันทร์ แสนประสาน และคณะ
.
30.7.51
การค้นหาและวัดอัตราเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์โดยใช้ Trigger Tool
การค้นหาและวัดอัตราเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์โดยใช้ Trigger Tool
การใช้ “trigger” หรือ “ตัวส่งสัญญาณ” เพื่อตรวจสอบและพิจารณาว่ามีเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์เกิดขึ้นหรือไม่ เป็นวิธีการที่ได้ผลดีในการวัดระดับการเกิดเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ในภาพรวมของโรงพยาบาล
IHI ได้นำเสนอ “The Global Trigger Tool for Measuring Adverse Events” เพื่อเป็นแนวทางการทบทวนเวชระเบียนย้อนหลังโดยใช้ trigger เป็นจุดเริ่มต้นของการค้นหาการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และระดับความรุนแรงของเหตุการณ์ดังกล่าว สามารถคำนวณอัตราการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ต่อพันวันนอนโรงพยาบาล หรือร้อยละของการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ในผู้ป่วยที่นอนโรงพยาบาล ซึ่งก่อนหน้านี้ทาง IHI ได้ใช้เครื่องมือตัวนี้กับเรื่องการใช้ยา ทำให้คำนวณอัตราการเกิดผลที่ไม่พึงประสงค์จากยาต่อพันครั้งของการให้ยาแก่ผู้ป่วย
เหตุที่เรียกว่า global trigger tool ก็เนื่องจากเป็นการใช้ตัวส่งสัญญาณในทุกด้าน ซึ่งประกอบด้วย การดูแลผู้ป่วยทั่วไป การใช้ยา การผ่าตัด การดูแลผู้ป่วยวิกฤต การดูแลมารดาและทารก การดูแลผู้ป่วยฉุกเฉิน
ความหมายของ “เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์” (Adverse Event)
WHOCC International Drug Monitoring ให้ความหมาย “เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากยา” (adverse drug event) ว่า เป็นเหตุการณ์อันตราย (noxious) หรือมิได้มุ่งหวังให้เกิดขึ้น (unintended) เนื่องจากการใช้ยาในคนเพื่อวัตถุประสงค์ต่างๆ (การป้องกัน การวินิจฉัยโรค การรักษา)
IHI ให้ความหมายของคำว่า “เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์” (adverse event) ว่าเป็นการบาดเจ็บหรืออันตรายที่เกี่ยวข้องหรือเกิดขึ้นจากการดูแลรักษาผู้ป่วย หรือเป็นเหตุการณ์ที่มิได้มุ่งหวังให้เกิดขึ้น
จากการวัดความผิดพลั้ง มาสู่การวัดอันตราย
ความพยายามในการค้นหาเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ผ่านมา มักจะมุ่งเน้นการรายงานความผิดพลั้งหรือความคลาดเคลื่อนที่เกิดขึ้นด้วยความสมัครใจ ซึ่งจากการวิจัยพบว่ามีเพียงร้อยละ 10-20 ของความผิดพลั้งเท่านั้นที่ได้รับรายงาน และจากรายงานดังกล่าวนั้น ร้อยละ 90-95 มิได้ก่อให้เกิดอันตรายใดๆ แก่ผู้ป่วย จึงจำเป็นที่โรงพยาบาลจะต้องมองหาวิธีการที่ได้ผลกว่าในการค้นหาเหตุการณ์ที่ก่อให้เกิดอันตรายแก่ผู้ป่วย และดำเนินการปรับเปลี่ยนกระบวนการทำงานเพื่อลดอันตรายดังกล่าว
IHI ได้นำวิธีการแบ่งระดับความรุนแรงของความคลาดเคลื่อนทางยาที่ NCC MERP (National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention กำหนดขึ้นมาประยุกต์ใช้ โดยเลือกนับเฉพาะเหตุการณ์ที่ก่อให้เกิดอันตราย (harm) ต่อผู้ป่วยเท่านั้น ไม่ว่าเหตุการณ์นั้นจะเป็นผลจากความผิดพลั้งหรือไม่ก็ตาม
อันตราย (harm) คือ การสูญเสียโครงสร้างหรือการสูญเสียการทำหน้าที่ของร่างกายหรือจิตใจ ซึ่งอาจเป็นการสูญเสียชั่วคราวหรือถาวรก็ได้
อันตรายในที่นี้จึงได้แก่หัวข้อ E, F, G, H, และ I ของ NCC MERP Index (ในที่นี้ได้ปรับความหมายของหัวข้อโดยตัดข้อความว่า “ความคลาดเคลื่อนที่นำมาสู่....” เนื่องจากเครื่องมือนี้ต้องการค้นหาอันตรายโดยไม่คำนึงว่าอันตรายนั้นจะเกิดจากความคลาดเคลื่อนหรือไม่ก็ตาม)
Category E: อันตรายชั่วคราวต่อผู้ป่วย ต้องให้การรักษา
Category F: อันตรายชั่วคราวต่อผู้ป่วย ต้องให้นอนโรงพยาบาล หรือต้องอยู่โรงพยาบาลนานขึ้น
Category G: อันตรายถาวรต่อผู้ป่วย
Category H: อันตรายรุนแรงถึงขั้นต้องให้การรักษาเพื่อช่วยชีวิต (sustain life)
Category I: ผู้ป่วยเสียชีวิต
บัญชีรายการ Trigger
ก่อนที่จะทบทวนเวชระเบียนผู้ป่วยเพื่อหาเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ ทีมจำเป็นต้องตกลงร่วมกันในบัญชีรายการ trigger ให้เหมาะสมกับองค์กรและใช้บัญชีเดียวกันภายในองค์กร รวมทั้งใช้เกณฑ์เดียวกันในการตัดสินใจว่าอะไรเป็นเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์
......วิธีการ/เกณฑ์การใช้Trigger Tool......
การใช้ “trigger” หรือ “ตัวส่งสัญญาณ” เพื่อตรวจสอบและพิจารณาว่ามีเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์เกิดขึ้นหรือไม่ เป็นวิธีการที่ได้ผลดีในการวัดระดับการเกิดเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ในภาพรวมของโรงพยาบาล
IHI ได้นำเสนอ “The Global Trigger Tool for Measuring Adverse Events” เพื่อเป็นแนวทางการทบทวนเวชระเบียนย้อนหลังโดยใช้ trigger เป็นจุดเริ่มต้นของการค้นหาการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และระดับความรุนแรงของเหตุการณ์ดังกล่าว สามารถคำนวณอัตราการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ต่อพันวันนอนโรงพยาบาล หรือร้อยละของการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ในผู้ป่วยที่นอนโรงพยาบาล ซึ่งก่อนหน้านี้ทาง IHI ได้ใช้เครื่องมือตัวนี้กับเรื่องการใช้ยา ทำให้คำนวณอัตราการเกิดผลที่ไม่พึงประสงค์จากยาต่อพันครั้งของการให้ยาแก่ผู้ป่วย
เหตุที่เรียกว่า global trigger tool ก็เนื่องจากเป็นการใช้ตัวส่งสัญญาณในทุกด้าน ซึ่งประกอบด้วย การดูแลผู้ป่วยทั่วไป การใช้ยา การผ่าตัด การดูแลผู้ป่วยวิกฤต การดูแลมารดาและทารก การดูแลผู้ป่วยฉุกเฉิน
ความหมายของ “เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์” (Adverse Event)
WHOCC International Drug Monitoring ให้ความหมาย “เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากยา” (adverse drug event) ว่า เป็นเหตุการณ์อันตราย (noxious) หรือมิได้มุ่งหวังให้เกิดขึ้น (unintended) เนื่องจากการใช้ยาในคนเพื่อวัตถุประสงค์ต่างๆ (การป้องกัน การวินิจฉัยโรค การรักษา)
IHI ให้ความหมายของคำว่า “เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์” (adverse event) ว่าเป็นการบาดเจ็บหรืออันตรายที่เกี่ยวข้องหรือเกิดขึ้นจากการดูแลรักษาผู้ป่วย หรือเป็นเหตุการณ์ที่มิได้มุ่งหวังให้เกิดขึ้น
จากการวัดความผิดพลั้ง มาสู่การวัดอันตราย
ความพยายามในการค้นหาเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ผ่านมา มักจะมุ่งเน้นการรายงานความผิดพลั้งหรือความคลาดเคลื่อนที่เกิดขึ้นด้วยความสมัครใจ ซึ่งจากการวิจัยพบว่ามีเพียงร้อยละ 10-20 ของความผิดพลั้งเท่านั้นที่ได้รับรายงาน และจากรายงานดังกล่าวนั้น ร้อยละ 90-95 มิได้ก่อให้เกิดอันตรายใดๆ แก่ผู้ป่วย จึงจำเป็นที่โรงพยาบาลจะต้องมองหาวิธีการที่ได้ผลกว่าในการค้นหาเหตุการณ์ที่ก่อให้เกิดอันตรายแก่ผู้ป่วย และดำเนินการปรับเปลี่ยนกระบวนการทำงานเพื่อลดอันตรายดังกล่าว
IHI ได้นำวิธีการแบ่งระดับความรุนแรงของความคลาดเคลื่อนทางยาที่ NCC MERP (National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention กำหนดขึ้นมาประยุกต์ใช้ โดยเลือกนับเฉพาะเหตุการณ์ที่ก่อให้เกิดอันตราย (harm) ต่อผู้ป่วยเท่านั้น ไม่ว่าเหตุการณ์นั้นจะเป็นผลจากความผิดพลั้งหรือไม่ก็ตาม
อันตราย (harm) คือ การสูญเสียโครงสร้างหรือการสูญเสียการทำหน้าที่ของร่างกายหรือจิตใจ ซึ่งอาจเป็นการสูญเสียชั่วคราวหรือถาวรก็ได้
อันตรายในที่นี้จึงได้แก่หัวข้อ E, F, G, H, และ I ของ NCC MERP Index (ในที่นี้ได้ปรับความหมายของหัวข้อโดยตัดข้อความว่า “ความคลาดเคลื่อนที่นำมาสู่....” เนื่องจากเครื่องมือนี้ต้องการค้นหาอันตรายโดยไม่คำนึงว่าอันตรายนั้นจะเกิดจากความคลาดเคลื่อนหรือไม่ก็ตาม)
Category E: อันตรายชั่วคราวต่อผู้ป่วย ต้องให้การรักษา
Category F: อันตรายชั่วคราวต่อผู้ป่วย ต้องให้นอนโรงพยาบาล หรือต้องอยู่โรงพยาบาลนานขึ้น
Category G: อันตรายถาวรต่อผู้ป่วย
Category H: อันตรายรุนแรงถึงขั้นต้องให้การรักษาเพื่อช่วยชีวิต (sustain life)
Category I: ผู้ป่วยเสียชีวิต
บัญชีรายการ Trigger
ก่อนที่จะทบทวนเวชระเบียนผู้ป่วยเพื่อหาเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ ทีมจำเป็นต้องตกลงร่วมกันในบัญชีรายการ trigger ให้เหมาะสมกับองค์กรและใช้บัญชีเดียวกันภายในองค์กร รวมทั้งใช้เกณฑ์เดียวกันในการตัดสินใจว่าอะไรเป็นเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์
......วิธีการ/เกณฑ์การใช้Trigger Tool......
- ใช้วิธีการสุ่มเลือกเวชระเบียน โดยเลือกจากเวชระเบียนของผู้ป่วยที่นอนโรงพยาบาลไม่น้อยกว่า 24 ชั่วโมง วิธีการสุ่มอาจจะพิมพ์รายชื่อผู้ป่วยทุกรายที่รับไว้นอนหรือที่จำหน่ายออกจากโรงพยาบาล และเลือกผู้ป่วยทุกรายที่สิบ มาทบทวน เมื่อเลือกผู้ป่วยมาได้แล้ว ควรพิมพ์รายการมาโรงพยาบาลทุกครั้งของผู้ป่วยรายนั้นออกมา เพื่อตรวจสอบว่ามี readmission ซึ่งเป็น trigger ตัวหนึ่งหรือไม่
- ผู้ทบทวนควรมองหาสิ่งต่อไปนี้:
ก) การให้รหัสเมื่อจำหน่าย (โดยเฉพาะอย่างยิ่ง การติดเชื้อ ภาวะแทรกซ้อน การวินิจฉัยโรคบางอย่าง)
ข) บันทึกสรุปจำหน่าย (มองหาสรุปการประเมินและการรักษาที่เฉพาะเจาะจงระหว่างนอนโรงพยาบาล)
ค) คำสั่งการใช้ยาของแพทย์และบันทึกการให้ยา (MAR)
ง) ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
จ) บันทึกการผ่าตัด
ฉ) บันทึกทางการพยาบาล
ช) progress note ของแพทย์
ซ) ถ้ามีเวลาพอ อาจจะดูส่วนอื่นของเวชระเบีย เช่น บันทึกการซักประวัติ ตรวจร่างกาย การปรึกษา - Global Trigger Tool มีการจัดกลุ่ม trigger เป็น 6 modules ตามลักษณะเฉพาะของการดูแลหรือหน่วยงาน ได้แก่ care module, medication module, surgical module, intensive care module, perinatal module, emergency department module ซึ่งผู้ป่วยทุกรายควรได้รับการทบทวนเพื่อหา trigger ใน care module และ medication module ส่วน module อื่นๆ นั้นให้เลือกใช้เฉพาะที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยที่ทบทวน สำหรับ intensive care module นั้นควรใช้ทบทวนผู้ป่วยที่ต้องเข้า ICU ไม่ว่าจะเป็นเวลาเท่าใดก็ตาม
- การพบ trigger คือการพบว่ามีเหตุการณ์ที่เป็น trigger แต่มิได้หมายความว่าจะเกิดเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์เสมอไป เป็นแต่เพียงสิ่งบอกเหตุว่าอาจจะเกิดเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ขึ้น (trigger บางตัวก็เป็นเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ในตัวเองด้วย) เมื่อพบว่ามี trigger ให้ทบทวนเวชระเบียนในส่วนที่เกี่ยวข้องกับ trigger ตัวนั้นเพื่อดูว่ามีเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์เกิดขึ้นหรือไม่ ตัวอย่างเช่น เมื่อพบว่า INR>6 ผู้ทบทวนควรมองหาว่ามีเลือดออก, Hb ลดลง, hematoma หรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์อื่นๆ ที่เป็นผลมาจาก over-anticoagulation หรือไม่ เป้าหมายมิใช่อยู่ที่การค้นหาเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ทั้งหมดที่เป็นไปได้ การออกแบบการสุ่มเลือกเวชระเบียนมีจุดมุ่งหมายเพื่อให้ได้ตัวอย่างเพียงพอและน่าเชื่อถือได้ เพื่อนำข้อมูลไปใช้ประโยชน์ในการออกแบบระบบงานที่ปลอดภัยของโรงพยาบาล
- เหตุการณ์แต่ละเหตุการณ์ควรจัดหัวข้อให้ตามประเภทและระดับความรุนแรงของอันตรายที่เกิดขึ้น และนำมาใช้ในการปรับปรุงเพื่อความปลอดภัย
26.7.51
RCA: Root Cause Analysis
RCA คือการค้นหาปัจจัย ที่เป็นรากของปัญหาหรือสาเหตุของการเกิดเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ โดยมุ่งเน้นที่ระบบ/กระบวนการ เพื่อที่จะหาโอกาสที่จะปรับปรุง อันจะนำไปสู่การลดโอกาสที่จะเกิดเหตุการณ์ดังกล่าวซ้ำ
จะทำ RCA เมื่อใด
o RCA เชิงรับ คือการวิเคราะห์เมื่อเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์หรือเกิดเหตุเกือบพลาด เพื่อนำไปสู่การกำหนดแนวทางป้องกัน
o RCA เชิงรุก คือการวิเคราะห์โอกาสเกิดปัญหาหรือข้อบกพร่องต่างๆ โดยมีสมมติฐานว่าความบกพร่องสามารถเกิดขึ้นได้ตั้งแต่เหตุการณ์ยังไม่เกิด อาจเรียกว่า failure mode analysis
จะทำ RCA เมื่อใด
o RCA เชิงรับ คือการวิเคราะห์เมื่อเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์หรือเกิดเหตุเกือบพลาด เพื่อนำไปสู่การกำหนดแนวทางป้องกัน
o RCA เชิงรุก คือการวิเคราะห์โอกาสเกิดปัญหาหรือข้อบกพร่องต่างๆ โดยมีสมมติฐานว่าความบกพร่องสามารถเกิดขึ้นได้ตั้งแต่เหตุการณ์ยังไม่เกิด อาจเรียกว่า failure mode analysis
- ขั้นตอนการทำ RCA แบบง่าย
o จัดตั้งทีม
o ระบุปัญหา
o ศึกษาปัญหา
o วิเคราะห์สาเหตุที่เป็นไปได้
o วิเคราะห์หา root cause
1.จัดตั้งทีม
o ผู้ที่เกี่ยวข้องอย่างใกล้ชิดและมีความรู้กับเรื่องนั้นเป็นอย่างดี
o ผู้ที่จะได้รับประโยชน์จากการเปลี่ยนแปลง
o ผู้ที่มีอำนาจในการตัดสินใจ
o ผู้ที่จะมีส่วนต่อความสำเร็จในการเปลี่ยนแปลง
o ผู้ที่มีทักษะในการวิเคราะห์
2. การระบุปัญหา ได้แก่ การบรรยายอย่างชัดเจนและเจาะจงว่า “เกิดอะไรขึ้น” เพื่อช่วยให้ทีมมีจุดเน้นในการวิเคราะห์และปรับปรุง ข้อความปัญหาควรเป็นใจประโยคสั้นๆ ตัวอย่างการระบุปัญหา ได้แก่
- ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดผิดข้าง
- ผู้ป่วยเสียชีวิตหลังตกเตียง
- ผู้ป่วยเกิด cardiopulmonary arrest หลังจากได้รับ adrenalin ทาง iv
3.ศึกษาปัญหา จากคำบอกเล่าและข้อสังเกตจากผู้ที่อยู่ในเหตุการณ์ หลักฐานทางกายภาพ หลักฐานเอกสาร
4.วิเคราะห์สาเหตุที่เป็นไปได้ ข้อมูลที่ทีมควรเก็บรวบรวมซึ่งควรกระทำโดยเร็วเพื่อป้องกันการหลงลืม ได้แก่
- คำบอกเล่าและข้อสังเกตของผู้ใกล้ชิดเหตุการณ์ และผู้เกี่ยวข้อง (โดยการสัมภาษณ์)
- หลักฐานทางกายภาพ
- หลักฐานทางเอกสาร
5. วิเคราะห์หาสาเหตุเบื้องหลัง (System analysis)กรอบแนวคิดต่อไปนี้ เป็นคำถามที่ใช้กระตุ้นทีม
- มีปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วย เกี่ยวข้อง หรือไม่ (Patient factors)
- มีปัจจัยที่เกี่ยวกับผู้ให้บริการ เกี่ยวข้อง หรือไม่ (Provider factors)
- มีปัจจัยเกี่ยวกับงานที่มอบหมาย เกี่ยวข้อง หรือไม่ (Task factors)
- มีปัจจัยที่เกี่ยวกับทีมงาน เกี่ยวข้อง หรือไม่ (Team factors)
- มีปัจจัยที่เกี่ยวกับสิ่งแวดล้อม เกี่ยวข้อง หรือไม่ (Environment factors)
- มีปัจจัยที่เกี่ยวกับองค์กร เกี่ยวข้อง หรือไม่ (Institutional factors)
การสรุปรายงาน RCA
- เขียนให้อ่านเข้าใจง่าย เริ่มจากภาพรวมของผลการสืบสวน อธิบายลำดับและลักษณะการสืบสวน ข้อค้นพบ และคำแนะนำ
- เขียนหัวข้อและเนื้อหารายงานตามขั้นตอน ผู้สรุป และใช้เอกสารเพื่อการเรียนรู้ไม่ใช่เพื่อการกล่าวโทษผู้ใด
- ห้ามระบุชื่อ สกุลผู้ที่เกี่ยวข้องในเหตุการณ์ ใช้คำแทนนามเช่นพยาบาล ก. / แพทย์ ข.
- แสดงคำแนะนำเพื่อการเปลี่ยนแปลง ผลลัท์ที่คาดว่าจะได้รับจากการดำเนินการ รายการเอกสารที่เกี่ยวข้อง และระยะเวลาการดำเนินการเสร็จสิ้น
- คณะกรรมการบริหารความเสี่ยงเป็นผู้ติดตามผลการแก้ไขสม่ำเสมอ
การทบทวนการดูแลผู้ป่วยขณะอยู่โรงพยาบาล( C3THER ) เป็น 1 ในกิจกรรมทบทวน12 กิจกรรมที่ เราทำให้เป็นวัฒนธรรมเพื่อการดูแลผู้ป่วย ที่ผ่านมาได้เกิดการพัฒนางานที่ดีขึ้นทั้งระดับ PCT และหน่วยงาน ในขณะรับ ส่งเวรเมื่อใช้ ประเด็นC3THER..เกิดความครอบคลุม แม้จะผ่านบันไดระดับ2 เราก็ยังคงใช้เป็นเครื่องมือต่อไปได้ Care = ทีมงานให้การดูแลผู้ป่วยรายนี้ดีที่สุดเท่าที่จะทำได้หรือยัง การวินิจฉัยรักษาเหมาะสมหรือไม่ ยังมีความเสี่ยงอะไรที่อาจเกิดขึ้นกับผู้ป่วยรายนี้ได้ Communication = ทีมงานได้สื่อสารข้อมูลให้แก้ผู้ป่วยและญาติอย่างเพียงพอแล้วหรือไม่ Continuity = ทีมงานวางแผนที่จะให้ผู้ป่วยและครอบครัวสามารถดูแลตนเองที่บ้านได้อย่างเหมาะสมหรือไม่ Team = มีการดูแลผู้ป่วยรายนี้แบบสหสาขาวิชาชีพหรือยัง ยังขาดวิชาชีพใดที่ควรร่วมดูแลผู้ป่วยรายนี้ Human Resource = ทีมงานมีความรู้ทักษะเพียงพอที่จะดูแลผู้ป่วยรายนี้หรือไม่ ควรจะเพิ่มความรู้ทักษาได้อย่างไร Environment = สิ่งแวดล้อมรอบตัวผู้ป่วยมีความเหมาะสม ปลอดภัย สะดวกสบายเพียงใด (Equipment) = เครื่องมือที่ใช้ในการดูแลรักษาผู้ป่วยรายนี้มีความเหมาะสม เพียงพอหรือไม่ Record = เวชระเบียนที่บันทึกของผู้ป่วยรายนี้มีความสมบูรณ์เพียงพอหรือไม่ ควรปรับปรุงในส่วนใดให้สมบูรณ์ยิ่งขึ้น ......
19.7.51
Patient Safety Goals – PSG
SIMPLE คือ เป็นเป้าหมายความปลอดภัยที่เชิญชวนให้พิจารณานำไปสู่การปฏิบัติอย่างจริงจัง ควบคู่กับการติดตามผล เป็นอักษรย่อของหมวดหมู่ใหญ่ๆ สำหรับ Patient Safety Goals เพื่อความง่ายในการจดจำ และรองรับเป้าหมายหรือความท้าทายใหม่ๆ ที่จะมีมาในอนาคต เป็นปรัชญาที่จะนำไปสู่การสร้างวัฒนธรรมใหม่ของการเปิดใจ ไม่กล่าวโทษ มุ่งประโยชน์อนาคต โดยมุ่งเน้นการปรับปรุงระบบด้วยความเข้าใจในข้อจำกัดที่เป็นธรรมชาติของคน
S = Safe Surgery (2nd Global Patient Safety Challenge)
I = Infection Control (Clean Care ใน 1st Patient Safety Challenge)
M = Medication Safety
P = Patient Care Process
L = Line, Tube, Catheter
E = Emergency Response
S = Safe Surgery (2nd Global Patient Safety Challenge)
I = Infection Control (Clean Care ใน 1st Patient Safety Challenge)
M = Medication Safety
P = Patient Care Process
L = Line, Tube, Catheter
E = Emergency Response
S : Safe Surgery
S : Safe Surgery
S 1: SSI Prevention (CDC)
CDC Recommendation for Prevention of SSI (1999) ซึ่งมีหลักฐานสนับสนุนในระดับ Category 1A มีดังนี้
1. สำหรับผู้ป่วย elective surgery ให้ค้นหาและรักษาการติดเชื้อทุกอย่างที่เกิดขึ้นห่างจากตำแหน่งที่จะผ่าตัด และเลื่อนการผ่าตัดไปจนกว่าการติดเชื้อจะหมดไป
2. ไม่กำจัดขนก่อนผ่าตัด ยกเว้นว่าขนที่บริเวณผ่าตัดจะรบกวนต่อการทำผ่าตัด ถ้าต้องกำจัดขน ให้ทำทันทีก่อนผ่าตัด และควรใช้ electric clipper
3. ให้ prophylactic antibiotic เฉพาะเมื่อมีข้อบ่งชี้ โดยเลือกให้เหมาะสมกับเชื้อที่มักจะพบบ่อยสำหรับการผ่าตัดนั้นๆ โดยให้ทางหลอดเลือดดำในเวลาที่ทำให้มีระดับยาในซีรั่มและเนื้อเยื่อสูงพอสำหรับกำจัดเชื้อโรค (bactericidal concentration) เมื่อขณะลงมีดผ่าตัด ให้รักษา therapeutic level ของยาไว้ตลอดการผ่าตัดและหลังผ่าตัดเสร็จสิ้นอีก 2-3 ชั่วโมง สำหรับการผ่าตัดคลอดที่มีความเสี่ยงสูง จะให้ antibiotic ทันทีหลังจาก clamp สายสะดือ
US National Surgical Prevention Project และ SSI bundle ของ IHI ได้ให้คำแนะนำเพิ่มเติมอีกเรื่องหนึ่งคือ perioperative glucose control
หมายเหตุ
US National Surgical Care Improvement Project ได้เสนอแนะแนวทางป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดประกอบด้วย 4 modules คือ (1) surgical infection prevention (2) cardiovascular complication prevention (3) venous thromboembolism prevention (4) respiratory complication prevention
S 2: Safe Anesthesia
จากการศึกษาภาวะแทรกซ้อนทางวิสัญญีในประเทศไทยโดยราชวิทยาลัยวิสัญญีแห่งประเทศไทย มีข้อแนะนำเพื่อความปลอดภัยในการให้บริการวิสัญญีดังนี้
1. สนับสนุนให้มีวิสัญญีแพทย์ในโรงพยาบาลทั่วไปซึ่งมีโอกาสดูแลผู้ป่วย ASA PS III-V
2. สนับสนุนให้วิสัญญีพยาบาลได้มีโอกาสปฏิบัติการระงับความรู้สึกไม่น้อยกว่าปีละ 50 ราย
3. ป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการให้การระงับความรู้สึก
3.1 มีมาตรการป้องกันภาวะแทรกซ้อนเฉพาะอย่าง เช่น การป้องกันการเกิดคลื่นไส้อาเจียน
3.2 มีมาตรการป้องกันภาวะแทรกซ้อนเชิงระบบ ได้แก่
· การจัดทีมบุคลากร : จำนวน คุณวุฒิ ประสบการณ์ การแนะนำก่อนทำงาน การกำกับดูแลโดยผู้มีความชำนาญ การให้คำปรึกษากรณีฉุกเฉิน
· การประเมินความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับเทคนิคใหม่ : ทั้งด้านวิสัญญีและศัลยกรรม
· การประเมินและวางแผนการดูแลภาวะเจ็บป่วยร่วมในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยง หรือผู้ป่วยที่ได้รับยาบางอย่าง รวมทั้งการเตรียมผู้ป่วยให้มีสภาวะที่ดีก่อนระงับความรู้สึก ในกรณีที่ผู้ป่วยสามารถรอผ่าตัดได้ เป็นการประเมินร่วมกันของวิสัญญีแพทย์ ศัลยแพทย์ อายุรแพทย์ ฯลฯ
· การให้ข้อมูลผู้ป่วยและความยินยอมในการให้ยาระงับความรู้สึกเพื่อผ่าตัด เช่นข้อมูลสิ่งที่ผู้ป่วยอาจจะต้องประสบเมื่อรับการระงับความรู้สึก
· การสื่อสารกับผู้ร่วมงาน : ทั้งทีมศัลยแพทย์ ทีมวิสัญญี เจ้าหน้าที่ธนาคารเลือด ห้องปฏิบัติการ เจ้าหน้าที่รังสีเทคนิค ฯลฯ
· การะบุตัวผู้ป่วยและชนิด /ข้างของการผ่าตัด รวมทั้งการระบุป้ายฉลากยาที่จะให้กับผู้ป่วย
· หลีกเลี่ยงการเกิด catheter and tubing mis-connections
· เฝ้าระวังสัญญาณชีพตลอดระยะเวลาที่ได้รับการระงับความรู้สึก
· สิ่งแวดล้อมในห้องผ่าตัด : บุคลากรได้รับการฝึกฝน เครื่องมือเฝ้าระวัง และเครื่องมืออื่นมีเพียงพอ มีมาตรฐานความปลอดภัย พร้อมและใช้งานได้ดี
· มีการประเมินและวางแผนการระงับความรู้สึก โดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายที่มีโอกาสเกิดปัญหาระหว่างการระงับความรู้สึก
· การดูแลผู้ป่วยหลังการผ่าตัด : ในห้องพักฟื้น หอผู้ป่วย
4. มีแนวทางการจัดการเมื่อเกิดภาวะไม่พึงประสงค์ : เพื่อไม่ให้นำไปสู่ผลลัพธ์ไม่พึงประสงค์ เป็นต้นว่า การระงับความตกใจ การขอความช่วยเหลือจากบุคคลที่เชื่อถือได้ การสื่อสารที่ดีกับทีมศัลยแพทย์ทันที งดการวิจารณ์โดยไม่ทราบสาเหตุแน่ชัดว่าเหตุไม่พึงประสงค์เกิดจากสาเหตุใด เรียบเรียงเหตุการณ์และไม่บันทึกเหตุการณ์ในลักษณะขัดแย้ง สื่อสารกับญาติเป็นทีม รายงานผู้จัดการความเสี่ยงและผู้บังคับบัญชา รวมทั้งการติดตามดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดและสร้างความเข้าใจที่ดีกับญาติ
5. Moderate / Conscious Sedation
Moderate sedation คือการใช้ยากดระดับความรู้สึกของผู้ป่วยขณะที่ผู้ป่วยสามารถตอบสนองอย่างมีเป้าหมายต่อคำพูดหรือการใช้คำพูดร่วมกับสิ่งเร้าเบาๆ ได้ เพื่อให้สามารถทำหัตถการบางอย่างได้อย่างราบรื่น โดยที่ไม่ต้องใช้มาตรการหรืออุปกรณ์พิเศษในการรักษาช่องทางเดินหายใจ ผู้ป่วยสามารถหายใจเองได้พอเพียง
ในการให้ยาดังกล่าว จะต้องมีการติดตามสภาวะทางสรีรวิทยาของผู้ป่วยอย่างเหมาะสม และผู้ที่ได้รับอนุญาตให้ทำต้องผ่านการอบรมมาระดับหนึ่ง
6. ใช้แนวทางการให้บริการทางวิสัญญีวิทยา ของราชวิทยาลัยวิสัญญีแพทย์แห่งประเทศไทย ตลอดจนแนวทางที่เป็นมาตรฐานระดับนานาชาติ
S 3.1: Correct Procedure at Correct Body Site (WHO PSS#4)
WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions ได้จัดทำแนวทางเรื่อง Performance of Correct Procedure at Correct Body Site ขึ้น มีองค์ประกอบสำคัญได้แก่ verification, mark site, time-out
1. Verification มีการสอบทวนหรือยืนยันตัวผู้ป่วย หัตถการ ตำแหน่ง/ข้าง และ implant / prosthesis (ถ้ามี) ที่วางแผนจะทำ ในช่วงก่อนที่จะทำผ่าตัด รวมทั้งยืนยันว่า implant / prosthesis ที่จะต้องใช้นั้นมีพร้อมในเวลาที่จะผ่าตัด สร้างความมั่นใจว่าเอกสารที่เกี่ยวข้อง ภาพถ่ายทางรังสี/ฟิล์ม และผลการตรวจพิเศษ มีพร้อม มีการระบุฉลากเหมาะสม และ มีแสดงให้เห็น
- ยืนยันอุปกรณ์พิเศษและ/หรือ สิ่งที่ต้องสอดใส่เข้าไปในร่างกาย (implants) ที่ต้องการว่ามีอยู่ ณ ขณะนั้น
2. Mark site กำหนดให้แพทย์ที่จะทำหัตถการทำเครื่องหมายแสดงตำแหน่งที่จะลงมีดผ่าตัดหรือสอดใส่อุปกรณ์อย่างชัดเจน โดยการมีส่วนร่วมของผู้ป่วย
การทำเครื่องหมายควรจะทำอย่างคงเส้นคงวา / เหมือนกันทั่วทั้งองค์กร ควรจะทำโดยบุคคลที่จะทำหัตถการ ถ้าเป็นไปได้ควรจะทำในที่ที่ผู้ป่วยตื่นดีและมีสติ (awake และ aware) และจะต้องเห็นได้ภายหลังที่ทำความสะอาดผิวหนังและปูผ้าคลุมสำหรับผ่าตัดแล้ว การทำเครื่องหมายระบุตำแหน่งที่จะผ่าตัดควรทำในทุกรายที่ตำแหน่งที่จะผ่าตัดมีสองข้าง มีหลายโครงสร้าง (นิ้วมือ นิ้วเท้า รอยโรค), หรือ หลายระดับ (เช่น กระดูกสันหลัง)
3. Time-out กำหนดให้มีช่วง “ขอเวลานอก” ณ เวลาก่อนที่จะเริ่มให้การระงับความรู้สึกและลงมือทำหัตถการ เพื่อให้เจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้องทุกคนตรวจสอบและยืนยันความถูกต้องตรงกันเกี่ยวกับการจัดท่าของผู้ป่วย หัตถการที่จะทำ ตำแหน่ง และ implant or prosthesis (ถ้ามี) และถ้ามีข้อมูลที่ขัดแย้งกัน ต้องกลับไปทบทวนใหม่ทั้งหมดจนมั่นใจ
S 3.2: Surgical Safety Checklist (WHO)
คณะทำงานของ WHO จัดทำ Surgical Safety Checklist ขึ้นเพื่อเป็นเครื่องมือในการตรวจสอบและสื่อสารให้เกิดความมั่นใจในความปลอดภัยแก่ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด ซึ่งจะครอบคลุมทั้งเรื่องการผ่าตัดถูกคน ถูกตำแหน่ง ไปจนถึงเรื่องการระงับความรู้สึกที่ปลอดภัย การป้องกันการติดเชื้อ และการสื่อสารที่จำเป็น
S 1: SSI Prevention (CDC)
CDC Recommendation for Prevention of SSI (1999) ซึ่งมีหลักฐานสนับสนุนในระดับ Category 1A มีดังนี้
1. สำหรับผู้ป่วย elective surgery ให้ค้นหาและรักษาการติดเชื้อทุกอย่างที่เกิดขึ้นห่างจากตำแหน่งที่จะผ่าตัด และเลื่อนการผ่าตัดไปจนกว่าการติดเชื้อจะหมดไป
2. ไม่กำจัดขนก่อนผ่าตัด ยกเว้นว่าขนที่บริเวณผ่าตัดจะรบกวนต่อการทำผ่าตัด ถ้าต้องกำจัดขน ให้ทำทันทีก่อนผ่าตัด และควรใช้ electric clipper
3. ให้ prophylactic antibiotic เฉพาะเมื่อมีข้อบ่งชี้ โดยเลือกให้เหมาะสมกับเชื้อที่มักจะพบบ่อยสำหรับการผ่าตัดนั้นๆ โดยให้ทางหลอดเลือดดำในเวลาที่ทำให้มีระดับยาในซีรั่มและเนื้อเยื่อสูงพอสำหรับกำจัดเชื้อโรค (bactericidal concentration) เมื่อขณะลงมีดผ่าตัด ให้รักษา therapeutic level ของยาไว้ตลอดการผ่าตัดและหลังผ่าตัดเสร็จสิ้นอีก 2-3 ชั่วโมง สำหรับการผ่าตัดคลอดที่มีความเสี่ยงสูง จะให้ antibiotic ทันทีหลังจาก clamp สายสะดือ
US National Surgical Prevention Project และ SSI bundle ของ IHI ได้ให้คำแนะนำเพิ่มเติมอีกเรื่องหนึ่งคือ perioperative glucose control
หมายเหตุ
US National Surgical Care Improvement Project ได้เสนอแนะแนวทางป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดประกอบด้วย 4 modules คือ (1) surgical infection prevention (2) cardiovascular complication prevention (3) venous thromboembolism prevention (4) respiratory complication prevention
S 2: Safe Anesthesia
จากการศึกษาภาวะแทรกซ้อนทางวิสัญญีในประเทศไทยโดยราชวิทยาลัยวิสัญญีแห่งประเทศไทย มีข้อแนะนำเพื่อความปลอดภัยในการให้บริการวิสัญญีดังนี้
1. สนับสนุนให้มีวิสัญญีแพทย์ในโรงพยาบาลทั่วไปซึ่งมีโอกาสดูแลผู้ป่วย ASA PS III-V
2. สนับสนุนให้วิสัญญีพยาบาลได้มีโอกาสปฏิบัติการระงับความรู้สึกไม่น้อยกว่าปีละ 50 ราย
3. ป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการให้การระงับความรู้สึก
3.1 มีมาตรการป้องกันภาวะแทรกซ้อนเฉพาะอย่าง เช่น การป้องกันการเกิดคลื่นไส้อาเจียน
3.2 มีมาตรการป้องกันภาวะแทรกซ้อนเชิงระบบ ได้แก่
· การจัดทีมบุคลากร : จำนวน คุณวุฒิ ประสบการณ์ การแนะนำก่อนทำงาน การกำกับดูแลโดยผู้มีความชำนาญ การให้คำปรึกษากรณีฉุกเฉิน
· การประเมินความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับเทคนิคใหม่ : ทั้งด้านวิสัญญีและศัลยกรรม
· การประเมินและวางแผนการดูแลภาวะเจ็บป่วยร่วมในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยง หรือผู้ป่วยที่ได้รับยาบางอย่าง รวมทั้งการเตรียมผู้ป่วยให้มีสภาวะที่ดีก่อนระงับความรู้สึก ในกรณีที่ผู้ป่วยสามารถรอผ่าตัดได้ เป็นการประเมินร่วมกันของวิสัญญีแพทย์ ศัลยแพทย์ อายุรแพทย์ ฯลฯ
· การให้ข้อมูลผู้ป่วยและความยินยอมในการให้ยาระงับความรู้สึกเพื่อผ่าตัด เช่นข้อมูลสิ่งที่ผู้ป่วยอาจจะต้องประสบเมื่อรับการระงับความรู้สึก
· การสื่อสารกับผู้ร่วมงาน : ทั้งทีมศัลยแพทย์ ทีมวิสัญญี เจ้าหน้าที่ธนาคารเลือด ห้องปฏิบัติการ เจ้าหน้าที่รังสีเทคนิค ฯลฯ
· การะบุตัวผู้ป่วยและชนิด /ข้างของการผ่าตัด รวมทั้งการระบุป้ายฉลากยาที่จะให้กับผู้ป่วย
· หลีกเลี่ยงการเกิด catheter and tubing mis-connections
· เฝ้าระวังสัญญาณชีพตลอดระยะเวลาที่ได้รับการระงับความรู้สึก
· สิ่งแวดล้อมในห้องผ่าตัด : บุคลากรได้รับการฝึกฝน เครื่องมือเฝ้าระวัง และเครื่องมืออื่นมีเพียงพอ มีมาตรฐานความปลอดภัย พร้อมและใช้งานได้ดี
· มีการประเมินและวางแผนการระงับความรู้สึก โดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายที่มีโอกาสเกิดปัญหาระหว่างการระงับความรู้สึก
· การดูแลผู้ป่วยหลังการผ่าตัด : ในห้องพักฟื้น หอผู้ป่วย
4. มีแนวทางการจัดการเมื่อเกิดภาวะไม่พึงประสงค์ : เพื่อไม่ให้นำไปสู่ผลลัพธ์ไม่พึงประสงค์ เป็นต้นว่า การระงับความตกใจ การขอความช่วยเหลือจากบุคคลที่เชื่อถือได้ การสื่อสารที่ดีกับทีมศัลยแพทย์ทันที งดการวิจารณ์โดยไม่ทราบสาเหตุแน่ชัดว่าเหตุไม่พึงประสงค์เกิดจากสาเหตุใด เรียบเรียงเหตุการณ์และไม่บันทึกเหตุการณ์ในลักษณะขัดแย้ง สื่อสารกับญาติเป็นทีม รายงานผู้จัดการความเสี่ยงและผู้บังคับบัญชา รวมทั้งการติดตามดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดและสร้างความเข้าใจที่ดีกับญาติ
5. Moderate / Conscious Sedation
Moderate sedation คือการใช้ยากดระดับความรู้สึกของผู้ป่วยขณะที่ผู้ป่วยสามารถตอบสนองอย่างมีเป้าหมายต่อคำพูดหรือการใช้คำพูดร่วมกับสิ่งเร้าเบาๆ ได้ เพื่อให้สามารถทำหัตถการบางอย่างได้อย่างราบรื่น โดยที่ไม่ต้องใช้มาตรการหรืออุปกรณ์พิเศษในการรักษาช่องทางเดินหายใจ ผู้ป่วยสามารถหายใจเองได้พอเพียง
ในการให้ยาดังกล่าว จะต้องมีการติดตามสภาวะทางสรีรวิทยาของผู้ป่วยอย่างเหมาะสม และผู้ที่ได้รับอนุญาตให้ทำต้องผ่านการอบรมมาระดับหนึ่ง
6. ใช้แนวทางการให้บริการทางวิสัญญีวิทยา ของราชวิทยาลัยวิสัญญีแพทย์แห่งประเทศไทย ตลอดจนแนวทางที่เป็นมาตรฐานระดับนานาชาติ
S 3.1: Correct Procedure at Correct Body Site (WHO PSS#4)
WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions ได้จัดทำแนวทางเรื่อง Performance of Correct Procedure at Correct Body Site ขึ้น มีองค์ประกอบสำคัญได้แก่ verification, mark site, time-out
1. Verification มีการสอบทวนหรือยืนยันตัวผู้ป่วย หัตถการ ตำแหน่ง/ข้าง และ implant / prosthesis (ถ้ามี) ที่วางแผนจะทำ ในช่วงก่อนที่จะทำผ่าตัด รวมทั้งยืนยันว่า implant / prosthesis ที่จะต้องใช้นั้นมีพร้อมในเวลาที่จะผ่าตัด สร้างความมั่นใจว่าเอกสารที่เกี่ยวข้อง ภาพถ่ายทางรังสี/ฟิล์ม และผลการตรวจพิเศษ มีพร้อม มีการระบุฉลากเหมาะสม และ มีแสดงให้เห็น
- ยืนยันอุปกรณ์พิเศษและ/หรือ สิ่งที่ต้องสอดใส่เข้าไปในร่างกาย (implants) ที่ต้องการว่ามีอยู่ ณ ขณะนั้น
2. Mark site กำหนดให้แพทย์ที่จะทำหัตถการทำเครื่องหมายแสดงตำแหน่งที่จะลงมีดผ่าตัดหรือสอดใส่อุปกรณ์อย่างชัดเจน โดยการมีส่วนร่วมของผู้ป่วย
การทำเครื่องหมายควรจะทำอย่างคงเส้นคงวา / เหมือนกันทั่วทั้งองค์กร ควรจะทำโดยบุคคลที่จะทำหัตถการ ถ้าเป็นไปได้ควรจะทำในที่ที่ผู้ป่วยตื่นดีและมีสติ (awake และ aware) และจะต้องเห็นได้ภายหลังที่ทำความสะอาดผิวหนังและปูผ้าคลุมสำหรับผ่าตัดแล้ว การทำเครื่องหมายระบุตำแหน่งที่จะผ่าตัดควรทำในทุกรายที่ตำแหน่งที่จะผ่าตัดมีสองข้าง มีหลายโครงสร้าง (นิ้วมือ นิ้วเท้า รอยโรค), หรือ หลายระดับ (เช่น กระดูกสันหลัง)
3. Time-out กำหนดให้มีช่วง “ขอเวลานอก” ณ เวลาก่อนที่จะเริ่มให้การระงับความรู้สึกและลงมือทำหัตถการ เพื่อให้เจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้องทุกคนตรวจสอบและยืนยันความถูกต้องตรงกันเกี่ยวกับการจัดท่าของผู้ป่วย หัตถการที่จะทำ ตำแหน่ง และ implant or prosthesis (ถ้ามี) และถ้ามีข้อมูลที่ขัดแย้งกัน ต้องกลับไปทบทวนใหม่ทั้งหมดจนมั่นใจ
S 3.2: Surgical Safety Checklist (WHO)
คณะทำงานของ WHO จัดทำ Surgical Safety Checklist ขึ้นเพื่อเป็นเครื่องมือในการตรวจสอบและสื่อสารให้เกิดความมั่นใจในความปลอดภัยแก่ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด ซึ่งจะครอบคลุมทั้งเรื่องการผ่าตัดถูกคน ถูกตำแหน่ง ไปจนถึงเรื่องการระงับความรู้สึกที่ปลอดภัย การป้องกันการติดเชื้อ และการสื่อสารที่จำเป็น
I : Infection Control (Clean Care)
I : Infection Control (Clean Care)
I 1: Hand Hygiene (WHO PSS #9)
WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions ได้จัดทำแนวทางเรื่อง Improved Hand Hygiene to Prevent Health Care-Associated Infections ขึ้น มีองค์ประกอบสำคัญได้แก่
1. จัดให้มี alcohol-based handrubs ที่เข้าถึงได้ง่าย ณ จุดที่ให้บริการผู้ป่วย (point of patient care) ซึ่งผู้ปฏิบัติงานสามารถใช้ได้เมื่อต้องการโดยไม่ต้องออกจากบริเวณที่ทำกิจกรรมการดูแลผู้ป่วย (อาจจะเป็นขวด handrubs ติดกระเป๋าผู้ปฏิบัติงาน หรือ handrubs ที่ติดกับเตียงผู้ป่วย วางบนโต๊ะข้างเตียง และวางบนรถฉีดยาทำแผล)
2. จัดให้มีน้ำสะอาดและสิ่งอำนวยความสะดวกที่จำเป็นสำหรับการล้างมือซึ่งเข้าถึงได้ง่าย
3. ให้ความรู้แก่ผู้ปฏิบัติงานเกี่ยวกับวิธีการล้างมือที่ถูกต้อง (WHO ได้จัดทำ Guidelines on Hand Hygienein Health Care (Advanced Draft) สามารถศึกษาได้จากhttp://www.who.int/gpsc/tools/en/)
4. แสดงสื่อเตือนใจในที่ทำงานเพื่อกระตุ้นให้มีการล้างมือ
5. สังเกตติดตามและวัดระดับการปฏิบัติ และให้ข้อมูลป้อนกลับแก่ผู้ปฏิบัติงาน
การปฏิบัติตามแนวทางข้างต้น คือการปฏิบัติตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพฉบับเฉลิมพระเกียรติฉลองสิริราชสมบัติครบ 60 ปี ตอนที่ II หมวดที่ 4 หัวข้อ 4.2 การป้องกันการติดเชื้อ (IC.2) ข้อ (1) “การส่งเสริมการล้างมือและสุขอนามัยของบุคคล”
I 2.1: CAUTI Prevention
NHS ได้เสนอแนวทางการป้องกัน CAUTI ไว้ 5 ประการ ได้แก่ การประเมินความจำเป็นที่จะต้องใส่สายสวนปัสสาวะ, การเลือกประเภทของสายสวนปัสสาวะ, การใส่สายสวนปัสสาวะ, การดูแลระหว่างคาสายสวนปัสสาวะ, การให้ความรู้แก่ผู้ป่วย ญาติ และเจ้าหน้าที่
1. การประเมินความจำเป็นที่จะต้องใส่สายสวนปัสสาวะ
ใส่คาสายสวนปัสสาวะต่อเมื่อจำเป็นเท่านั้นหลังจากที่พิจารณาทางเลือกอื่นๆ (เช่น condom, intermittent catheterization) แล้ว, ประเมินความจำเป็นที่จะต้องใส่สายสวนปัสสาวะต่อไปเป็นระยะๆ และถอดสายสวนปัสสาวะออกเร็วที่สุด (ผู้ป่วยในหอผู้ป่วยหนักจะมีโอกาสใส่สายสวนโดยไม่จำเป็นมากกว่าในหอผู้ป่วยทั่วไป)
2. การเลือกประเภทของสายสวนปัสสาวะ
การเลือกประเภทของสายสวนปัสสาวะขึ้นกับการประเมินผู้ป่วยและระยะเวลาที่คาดว่าจะใส่สายสวน, เลือกใช้สายสวนปัสสาวะที่มีขนาดเล็กที่สุดที่จะให้ปัสสาวะไหลได้สะดวก
3. การใส่สายสวนปัสสาวะ
ผู้ใส่สายสวนปัสสาวะต้องได้รับการฝึกอบรมและมีทักษะเพียงพอ, ล้างมือให้สะอาดก่อนใส่สายสวน, ใช้ aseptic technique ที่ถูกต้อง, ทำความสะอาด urethral meatus ด้วย sterile normal saline, ใช้สารหล่อลื่นที่เหมาะสมจากภาชนะที่ออกแบบสำหรับใช้ครั้งเดียว
4. การดูแลระหว่างคาสายสวนปัสสาวะ
· ต่อสายสวนปัสสาวะกับ sterile closed urinary drainage system, ตรึงสายสวนให้เหมาะสม
· รักษาระบบระบายปัสสาวะให้เป็นระบบปิด
· ล้างมือและใส่ถุงมือสะอาดก่อนที่จะสัมผัสสายสวนปัสสาวะ และล้างมือหลังจากถอดถุงมือ
· เก็บตัวอย่างปัสสาวะจากช่องที่ออกแบบไว้ (sampling port) โดยใช้ aseptic technique
· จัดวางตำแหน่งของถุงเก็บปัสสาวะให้ต่ำกว่าระดับกระเพาะปัสสาวะ โดยไม่สัมผัสกับพื้น
· ระบายปัสสาวะออกจากถุงเก็บปัสสาวะบ่อยพอที่จะให้ปัสสาวะไหลได้สะดวกและไม่ไหลย้อนกลับ โดยใช้ภาชนะสะอาดที่แยกเฉพาะสำหรับผู้ป่วยแต่ละรายและหลีกเลี่ยงอย่าให้ urinary drainage tap สัมผัสกับภาชนะที่ใช้รับปัสสาวะ
· ไม่เติม antiseptic หรือ antimicrobial solutions ในถุงเก็บปัสสาวะ
· ไม่เปลี่ยนสายสวนปัสสาวะโดยไม่จำเป็น หรือไม่เปลี่ยนเป็น routine
· ดูแล meatal hygiene ประจำวัน
· ไม่ควรทำ bladder irrigation
5. การให้ความรู้แก่ผู้ป่วย ญาติ และเจ้าหน้าที่
ฝึกอบรมเจ้าหน้าที่ในการใส่สายสวนปัสสาวะและการดูแล, ให้ความรู้แก่ผู้ป่วยและญาติเกี่ยวกับบทบาทในการป้องกันการติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะ
การปฏิบัติตามแนวทางข้างต้น คือการปฏิบัติตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพฉบับเฉลิมพระเกียรติฉลองสิริราชสมบัติครบ 60 ปี ตอนที่ II หมวดที่ 4 หัวข้อ 4.2 การป้องกันการติดเชื้อ (IC.2) ข้อ (4) “มีการดำเนินการเพื่อลดความเสี่ยงของการติดเชื้อที่สำคัญขององค์กร เช่น การติดเชื้อแผลผ่าตัด การติดเชื้อระบบทางเดินหายใจ การติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะ การติดเชื้อจากการให้สารน้ำและการติดเชื้อ ในกระแสเลือด”
I 2.2: VAP Prevention
จากแนวทางของ CDC Recommendation for Prevention of Healthcare Associated Pneumonia (2003) แนวทางของ Washington University ซึ่งเรียกย่อๆ ว่า WHAP, และแนวทางของ American Association of Critical-Care Nurse การป้องกัน VAP มีองค์ประกอบสำคัญดังนี้
1. Wean
ถอดอุปกรณ์และเครื่องช่วยหายใจออกจากผู้ป่วยให้เร็วที่สุดตามข้อบ่งชี้ทางคลินิกและ weaning protocol ของโรงพยาบาล เนื่องจาก biofilm ระหว่างอุปกรณ์กับเยื่อบุจะเป็นแหล่งขยายตัวของเชื้อจุลชีพ
2. Hand hygiene
2.1 ล้างมือด้วยสบู่และน้ำหรือ alcohol-based handrubs (ถ้าไม่มีการปนเปื้อนที่เห็นชัด) ในกรณีต่อไปนี้
· ก่อนและหลังสัมผัสกับผู้ป่วยที่ใส่ท่อช่วยหายใจหรือเจาะคอ
· ก่อนและหลังสัมผัสกับอุปกรณ์เครื่องช่วยหายใจซึ่งกำลังใช้กับผู้ป่วย ไม่ว่าจะสวมถุงมือหรือไม่ก็ตาม
· หลังจากสัมผัสกับเยื่อบุ, สารคัดหลั่งจากทางเดินหายใจ, หรือวัตถุที่ปนเปื้อนสารคัดหลั่ง ไม่ว่าจะใส่ถุงมือหรือไม่ก็ตาม
2.2 เปลี่ยนถุงมือและล้างมือ ในกรณีต่อไปนี้
· ระหว่างการสัมผัสผู้ป่วยคนละราย
· หลังจากจับต้องสารคัดหลั่งหรือวัตถุที่ปนเปื้อนสารคัดหลั่งจากผู้ป่วยรายหนึ่ง และก่อนที่จะไปสัมผัสผู้ป่วยรายอื่น วัตถุ หรือสิ่งแวดล้อม
· ระหว่างการสัมผัสกับตำแหน่งของร่างกายที่ปนเปื้อน และทางเดินหายใจหรืออุปกรณ์ช่วยหายใจในผู้ป่วยรายเดียวกัน
3. Aspiration Precautions
3.1 ป้องกันการสำลักเนื่องจากการใส่ท่อช่วยหายใจ
ก) ใช้ noninvasive positive-pressure ventilation ผ่าน face mask เพื่อลดความจำเป็นและระยะเวลาในการใส่ท่อช่วยหายใจในผู้ป่วยบางกลุ่ม (เช่น ผู้ป่วยที่มี hypercapneic respiratory failure เนื่องจาก acute exacerbation of COPD or cardiogenic pulmonary edema) และใช้เป็นส่วนหนึ่งของ weaning process
ข) หลีกเลี่ยงการใส่ท่อช่วยหายใจซ้ำ
ค) ก่อนที่จะปล่อยลมจาก cuff หรือถอดท่อช่วยหายใจ ให้ดูดเสมหะบริเวณเหนือ cuff ออกให้หมด
ง) ระบาย circuit condensate ก่อนจัดท่าผู้ป่วย
3.2 ป้องกันการสำลักเนื่องจากการให้อาหารทางสายยาง
ก) ในผู้ป่วยที่ใส่เครื่องช่วยหายใจและไม่มีข้อห้ามทางการแพทย์ ให้ยกหัวเตียงผู้ป่วยสูงทำมุม 30-45 องศา
ข) ตรวจสอบตำแหน่งของสายยางให้อาหารและวัด gastric residual volumes ก่อนให้ tube feeding ถอดสายยางให้อาหารออกให้เร็วที่สุด
4. Prevent Contamination
ก) ทำความสะอาดเครื่องมืออย่างทั่วถึง ก่อนที่จะนำเครื่องมือไปทำให้ปราศจากเชื้อหรือทำลายเชื้อ (พิจารณาใช้ enzymatic cleaner สำหรับเครื่องมือที่มี lumen หรือผิวไม่ราบเรียบ)
ข) ถ้าเป็นไปได้ ใช้การนึ่งฆ่าเชื้อด้วยไอน้ำกับเครื่องมือหรืออุปกรณ์ที่สัมผัสกับเยื่อบุของผู้ป่วย กรณีที่เครื่องมือและอุปกรณ์นั้นไวต่อความร้อนหรือความชื้น ให้ใช้ low-temperature sterilization methods และ rinse ด้วย sterile water
ค) เปลี่ยน ventilator circuits ต่อเมื่อเห็นความสกปรกที่ชัดเจน (โดยทั่วไปไม่ควรเปลี่ยนบ่อยกว่าทุก 48 ชั่วโมง) และควรเทหยดน้ำในท่อทิ้งบ่อยๆ ให้เป็น routine
ง) การ suction ให้ทำเท่าที่จำเป็น ใช้วิธีปฏิบัติเพื่อป้องกันการปนเปื้อนที่เหมาะสม และเป็นไปในทิศทางเดียวกันทั้งโรงพยาบาล, แยกอุปกรณ์ที่ใช้ดูดเสมหะและน้ำลายในช่องปากกับที่ใช้ดูดใน endotrachial tube ออกจากกัน, ใช้ saline ต่อเมื่อเสมหะเหนียวข้น
ยังไม่มีข้อสรุปชัดเจนในเรื่องการเลือกใช้ multiuse closed-system suction catheter หรือ single-use open-system suction catheter, การใช้ sterile หรือ clean gloves
5. Oral Care ลด colonization dental plaque โดยการแปลงฟันวันละ 2 ครั้ง, ดูแลความชุ่มชื้นของเยื่อบุโดยใช้ moisturizer ทุก 2-4 ชั่วโมง
การปฏิบัติตามแนวทางข้างต้น คือการปฏิบัติตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพฉบับเฉลิมพระเกียรติฉลองสิริราชสมบัติครบ 60 ปี ตอนที่ II หมวดที่ 4 หัวข้อ 4.2 การป้องกันการติดเชื้อ (IC.2) ข้อ (4) “มีการดำเนินการเพื่อลดความเสี่ยงของการติดเชื้อที่สำคัญขององค์กร เช่น การติดเชื้อแผลผ่าตัด การติดเชื้อระบบทางเดินหายใจ การติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะ การติดเชื้อจากการให้สารน้ำและการติดเชื้อ ในกระแสเลือด”
I 2.3: Central line infection Prevention (WHO PSS)
WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions ได้จัดทำร่างแนวทางเรื่อง Improved Central Line Care to Prevent Health Care-Associated Infections ขึ้นและอยู่ระหว่างการขอความเห็นจากผู้ใช้ มีเนื้อหาสำคัญดังนี้
1. โรงพยาบาลจัดทำ protocol ป้องกัน central line infection: กำหนดให้ใช้ checklist, เสริมพลังให้พยาบาลดูแลการปฏิบัติตาม checklist, จัดรถซึ่งมีเครื่องมือทุกอย่างพร้อม, กำหนดให้พยาบาลเข้าช่วยในการใส่ central line
2. ส่งเสริมให้มีการใช้ hand hygiene ที่เหมาะสมเมื่อจะดูแล central line: ก่อนและหลังการคลำตรงตำแหน่งที่จะสอดใส่สาย, ก่อนและหลังการสอดใส่ เปลี่ยน ซ่อม หรือปิดแผล, เมื่อสงสัยว่าจะมีการปนเปื้อน, ก่อนและหลังการทำ invasive procedures, ระหว่างผู้ป่วย, ก่อนใส่และหลังถอดถุงมือ, หลังจากใช้ห้องน้ำ
3. ใช้ maximal barrier precautions ในการเตรียมใส่ central line: สำหรับผู้ที่ทำหัตถการ ให้สวมหมวก, mask, เสื้อกาวน์ปราศจากเชื้อและถุงมือปราศจากเชื้อ สำหรับผู้ป่วยให้คลุมผ้าปราศจากเชื้อตั้งแต่ศีรษะถึงปลายเท้า โดยมีช่องเปิดเล็กๆ ตรงตำแหน่งที่จะสอดใส่ central line
4. ใช้ chlorhexidine 2% in 70% isopropyl alcohol เช็ดผิวหนังบริเวณที่จะสอดใส่ central line เป็นเวลา 30 นาทีและปล่อยให้แห้งสนิทก่อนเจาะผิวหนัง
5. เลือกตำแหน่งที่เหมาะสมสำหรับการสอดใส่ central line โดยพิจารณาความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อน, พยายามหลีกเลี่ยง femoral catheter, .ให้บันทึกเหตุผลที่เลือกตำแหน่งนั้น, ใช้central venous catheter ที่มีจำนวน ports หรือ lumens น้อยที่สุด
6. จัดทำ protocol ในการดูแล central line: hand hygiene และ aseptic technique, การใช้ sterile transparent dressings หรือ sterile gauze เพื่อปิดตำแหน่งที่สอดใส่ และการเปลี่ยนเมื่อเปือกชื้นหรือเปื้อน, ไม่ใช้ topical antibiotic ointments หรือ creams ตรงตำแหน่งที่สอดใส่, การตรวจสอบประจำวัน, การเปลี่ยน IV set 72 ชั่วโมงหลังจากเริ่มใช้, การกำหนด port สำหรับ parenteral nutrition เป็นการเฉพาะถ้าใช้ multi-lumen catheter, การ cap stopcock ที่ไม่ได้ใช้, การลดการปนเปื้อนต่อ access port โดยการเช็ดด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อที่เหมาะสม, ไม่เปลี่ยน central line เป็น routine เพียงเพื่อลดความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ, ถ้าการใส่ครั้งแรกทำแบบฉุกเฉิน ให้เปลี่ยน central line ภายใน 48 ชั่วโมง, บันทึกผู้ทำ วันที่ เวลา ที่สอดใส่และถอด catheter และการทำ dressing ในแบบบันทึกมาตรฐาน
7. ทบทวนความจำเป็นที่ต้องมี central line โดยทำเป็นส่วนหนึ่งของการตรวจเยี่ยมของทีมสหสาขาวิชาชีพ ระบุจำนวนวันที่ได้สอดใส่ central line มาแล้วในระหว่างการตรวจเยี่ยมว่าวันนี้เป็นวันที่เท่าไร และถอดออกทันทีที่ไม่มีความจำเป็นต้องใช้
8. ให้ความรู้และฝึกอบรมผู้ปฏิบัติงานเกี่ยวกับการปฏิบัติเพื่อควบคุมและป้องกัน bloodstream infection ครอบคลุมการเลือกตำแหน่ง, การสอดใส่, การประเมินตำแหน่งที่สอดใส่, ข้อบ่งชี้ที่ต้องเปลี่ยน dressing, การบันทึก, การ flush ที่เหมาะสม, การเปลี่ยน set, ข้อบ่งชี้ในการถอดหรือเปลี่ยน catheter
9. ประเมินประสิทธิผลของ protocol ที่ใช้โดยวัดอัตราการเกิด central line catheter-related bloodstream infections, การปฏิบัติตาม protocol, ติดตามตัววัดเพื่อดูการเปลี่ยนแปลงที่ดีขึ้น และให้ข้อมูลป้อนกลับแก่ผู้ปฏิบัติงานเกี่ยวกับอัตราการติดเชื้ออย่างสม่ำเสมอ
I 1: Hand Hygiene (WHO PSS #9)
WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions ได้จัดทำแนวทางเรื่อง Improved Hand Hygiene to Prevent Health Care-Associated Infections ขึ้น มีองค์ประกอบสำคัญได้แก่
1. จัดให้มี alcohol-based handrubs ที่เข้าถึงได้ง่าย ณ จุดที่ให้บริการผู้ป่วย (point of patient care) ซึ่งผู้ปฏิบัติงานสามารถใช้ได้เมื่อต้องการโดยไม่ต้องออกจากบริเวณที่ทำกิจกรรมการดูแลผู้ป่วย (อาจจะเป็นขวด handrubs ติดกระเป๋าผู้ปฏิบัติงาน หรือ handrubs ที่ติดกับเตียงผู้ป่วย วางบนโต๊ะข้างเตียง และวางบนรถฉีดยาทำแผล)
2. จัดให้มีน้ำสะอาดและสิ่งอำนวยความสะดวกที่จำเป็นสำหรับการล้างมือซึ่งเข้าถึงได้ง่าย
3. ให้ความรู้แก่ผู้ปฏิบัติงานเกี่ยวกับวิธีการล้างมือที่ถูกต้อง (WHO ได้จัดทำ Guidelines on Hand Hygienein Health Care (Advanced Draft) สามารถศึกษาได้จากhttp://www.who.int/gpsc/tools/en/)
4. แสดงสื่อเตือนใจในที่ทำงานเพื่อกระตุ้นให้มีการล้างมือ
5. สังเกตติดตามและวัดระดับการปฏิบัติ และให้ข้อมูลป้อนกลับแก่ผู้ปฏิบัติงาน
การปฏิบัติตามแนวทางข้างต้น คือการปฏิบัติตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพฉบับเฉลิมพระเกียรติฉลองสิริราชสมบัติครบ 60 ปี ตอนที่ II หมวดที่ 4 หัวข้อ 4.2 การป้องกันการติดเชื้อ (IC.2) ข้อ (1) “การส่งเสริมการล้างมือและสุขอนามัยของบุคคล”
I 2.1: CAUTI Prevention
NHS ได้เสนอแนวทางการป้องกัน CAUTI ไว้ 5 ประการ ได้แก่ การประเมินความจำเป็นที่จะต้องใส่สายสวนปัสสาวะ, การเลือกประเภทของสายสวนปัสสาวะ, การใส่สายสวนปัสสาวะ, การดูแลระหว่างคาสายสวนปัสสาวะ, การให้ความรู้แก่ผู้ป่วย ญาติ และเจ้าหน้าที่
1. การประเมินความจำเป็นที่จะต้องใส่สายสวนปัสสาวะ
ใส่คาสายสวนปัสสาวะต่อเมื่อจำเป็นเท่านั้นหลังจากที่พิจารณาทางเลือกอื่นๆ (เช่น condom, intermittent catheterization) แล้ว, ประเมินความจำเป็นที่จะต้องใส่สายสวนปัสสาวะต่อไปเป็นระยะๆ และถอดสายสวนปัสสาวะออกเร็วที่สุด (ผู้ป่วยในหอผู้ป่วยหนักจะมีโอกาสใส่สายสวนโดยไม่จำเป็นมากกว่าในหอผู้ป่วยทั่วไป)
2. การเลือกประเภทของสายสวนปัสสาวะ
การเลือกประเภทของสายสวนปัสสาวะขึ้นกับการประเมินผู้ป่วยและระยะเวลาที่คาดว่าจะใส่สายสวน, เลือกใช้สายสวนปัสสาวะที่มีขนาดเล็กที่สุดที่จะให้ปัสสาวะไหลได้สะดวก
3. การใส่สายสวนปัสสาวะ
ผู้ใส่สายสวนปัสสาวะต้องได้รับการฝึกอบรมและมีทักษะเพียงพอ, ล้างมือให้สะอาดก่อนใส่สายสวน, ใช้ aseptic technique ที่ถูกต้อง, ทำความสะอาด urethral meatus ด้วย sterile normal saline, ใช้สารหล่อลื่นที่เหมาะสมจากภาชนะที่ออกแบบสำหรับใช้ครั้งเดียว
4. การดูแลระหว่างคาสายสวนปัสสาวะ
· ต่อสายสวนปัสสาวะกับ sterile closed urinary drainage system, ตรึงสายสวนให้เหมาะสม
· รักษาระบบระบายปัสสาวะให้เป็นระบบปิด
· ล้างมือและใส่ถุงมือสะอาดก่อนที่จะสัมผัสสายสวนปัสสาวะ และล้างมือหลังจากถอดถุงมือ
· เก็บตัวอย่างปัสสาวะจากช่องที่ออกแบบไว้ (sampling port) โดยใช้ aseptic technique
· จัดวางตำแหน่งของถุงเก็บปัสสาวะให้ต่ำกว่าระดับกระเพาะปัสสาวะ โดยไม่สัมผัสกับพื้น
· ระบายปัสสาวะออกจากถุงเก็บปัสสาวะบ่อยพอที่จะให้ปัสสาวะไหลได้สะดวกและไม่ไหลย้อนกลับ โดยใช้ภาชนะสะอาดที่แยกเฉพาะสำหรับผู้ป่วยแต่ละรายและหลีกเลี่ยงอย่าให้ urinary drainage tap สัมผัสกับภาชนะที่ใช้รับปัสสาวะ
· ไม่เติม antiseptic หรือ antimicrobial solutions ในถุงเก็บปัสสาวะ
· ไม่เปลี่ยนสายสวนปัสสาวะโดยไม่จำเป็น หรือไม่เปลี่ยนเป็น routine
· ดูแล meatal hygiene ประจำวัน
· ไม่ควรทำ bladder irrigation
5. การให้ความรู้แก่ผู้ป่วย ญาติ และเจ้าหน้าที่
ฝึกอบรมเจ้าหน้าที่ในการใส่สายสวนปัสสาวะและการดูแล, ให้ความรู้แก่ผู้ป่วยและญาติเกี่ยวกับบทบาทในการป้องกันการติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะ
การปฏิบัติตามแนวทางข้างต้น คือการปฏิบัติตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพฉบับเฉลิมพระเกียรติฉลองสิริราชสมบัติครบ 60 ปี ตอนที่ II หมวดที่ 4 หัวข้อ 4.2 การป้องกันการติดเชื้อ (IC.2) ข้อ (4) “มีการดำเนินการเพื่อลดความเสี่ยงของการติดเชื้อที่สำคัญขององค์กร เช่น การติดเชื้อแผลผ่าตัด การติดเชื้อระบบทางเดินหายใจ การติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะ การติดเชื้อจากการให้สารน้ำและการติดเชื้อ ในกระแสเลือด”
I 2.2: VAP Prevention
จากแนวทางของ CDC Recommendation for Prevention of Healthcare Associated Pneumonia (2003) แนวทางของ Washington University ซึ่งเรียกย่อๆ ว่า WHAP, และแนวทางของ American Association of Critical-Care Nurse การป้องกัน VAP มีองค์ประกอบสำคัญดังนี้
1. Wean
ถอดอุปกรณ์และเครื่องช่วยหายใจออกจากผู้ป่วยให้เร็วที่สุดตามข้อบ่งชี้ทางคลินิกและ weaning protocol ของโรงพยาบาล เนื่องจาก biofilm ระหว่างอุปกรณ์กับเยื่อบุจะเป็นแหล่งขยายตัวของเชื้อจุลชีพ
2. Hand hygiene
2.1 ล้างมือด้วยสบู่และน้ำหรือ alcohol-based handrubs (ถ้าไม่มีการปนเปื้อนที่เห็นชัด) ในกรณีต่อไปนี้
· ก่อนและหลังสัมผัสกับผู้ป่วยที่ใส่ท่อช่วยหายใจหรือเจาะคอ
· ก่อนและหลังสัมผัสกับอุปกรณ์เครื่องช่วยหายใจซึ่งกำลังใช้กับผู้ป่วย ไม่ว่าจะสวมถุงมือหรือไม่ก็ตาม
· หลังจากสัมผัสกับเยื่อบุ, สารคัดหลั่งจากทางเดินหายใจ, หรือวัตถุที่ปนเปื้อนสารคัดหลั่ง ไม่ว่าจะใส่ถุงมือหรือไม่ก็ตาม
2.2 เปลี่ยนถุงมือและล้างมือ ในกรณีต่อไปนี้
· ระหว่างการสัมผัสผู้ป่วยคนละราย
· หลังจากจับต้องสารคัดหลั่งหรือวัตถุที่ปนเปื้อนสารคัดหลั่งจากผู้ป่วยรายหนึ่ง และก่อนที่จะไปสัมผัสผู้ป่วยรายอื่น วัตถุ หรือสิ่งแวดล้อม
· ระหว่างการสัมผัสกับตำแหน่งของร่างกายที่ปนเปื้อน และทางเดินหายใจหรืออุปกรณ์ช่วยหายใจในผู้ป่วยรายเดียวกัน
3. Aspiration Precautions
3.1 ป้องกันการสำลักเนื่องจากการใส่ท่อช่วยหายใจ
ก) ใช้ noninvasive positive-pressure ventilation ผ่าน face mask เพื่อลดความจำเป็นและระยะเวลาในการใส่ท่อช่วยหายใจในผู้ป่วยบางกลุ่ม (เช่น ผู้ป่วยที่มี hypercapneic respiratory failure เนื่องจาก acute exacerbation of COPD or cardiogenic pulmonary edema) และใช้เป็นส่วนหนึ่งของ weaning process
ข) หลีกเลี่ยงการใส่ท่อช่วยหายใจซ้ำ
ค) ก่อนที่จะปล่อยลมจาก cuff หรือถอดท่อช่วยหายใจ ให้ดูดเสมหะบริเวณเหนือ cuff ออกให้หมด
ง) ระบาย circuit condensate ก่อนจัดท่าผู้ป่วย
3.2 ป้องกันการสำลักเนื่องจากการให้อาหารทางสายยาง
ก) ในผู้ป่วยที่ใส่เครื่องช่วยหายใจและไม่มีข้อห้ามทางการแพทย์ ให้ยกหัวเตียงผู้ป่วยสูงทำมุม 30-45 องศา
ข) ตรวจสอบตำแหน่งของสายยางให้อาหารและวัด gastric residual volumes ก่อนให้ tube feeding ถอดสายยางให้อาหารออกให้เร็วที่สุด
4. Prevent Contamination
ก) ทำความสะอาดเครื่องมืออย่างทั่วถึง ก่อนที่จะนำเครื่องมือไปทำให้ปราศจากเชื้อหรือทำลายเชื้อ (พิจารณาใช้ enzymatic cleaner สำหรับเครื่องมือที่มี lumen หรือผิวไม่ราบเรียบ)
ข) ถ้าเป็นไปได้ ใช้การนึ่งฆ่าเชื้อด้วยไอน้ำกับเครื่องมือหรืออุปกรณ์ที่สัมผัสกับเยื่อบุของผู้ป่วย กรณีที่เครื่องมือและอุปกรณ์นั้นไวต่อความร้อนหรือความชื้น ให้ใช้ low-temperature sterilization methods และ rinse ด้วย sterile water
ค) เปลี่ยน ventilator circuits ต่อเมื่อเห็นความสกปรกที่ชัดเจน (โดยทั่วไปไม่ควรเปลี่ยนบ่อยกว่าทุก 48 ชั่วโมง) และควรเทหยดน้ำในท่อทิ้งบ่อยๆ ให้เป็น routine
ง) การ suction ให้ทำเท่าที่จำเป็น ใช้วิธีปฏิบัติเพื่อป้องกันการปนเปื้อนที่เหมาะสม และเป็นไปในทิศทางเดียวกันทั้งโรงพยาบาล, แยกอุปกรณ์ที่ใช้ดูดเสมหะและน้ำลายในช่องปากกับที่ใช้ดูดใน endotrachial tube ออกจากกัน, ใช้ saline ต่อเมื่อเสมหะเหนียวข้น
ยังไม่มีข้อสรุปชัดเจนในเรื่องการเลือกใช้ multiuse closed-system suction catheter หรือ single-use open-system suction catheter, การใช้ sterile หรือ clean gloves
5. Oral Care ลด colonization dental plaque โดยการแปลงฟันวันละ 2 ครั้ง, ดูแลความชุ่มชื้นของเยื่อบุโดยใช้ moisturizer ทุก 2-4 ชั่วโมง
การปฏิบัติตามแนวทางข้างต้น คือการปฏิบัติตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพฉบับเฉลิมพระเกียรติฉลองสิริราชสมบัติครบ 60 ปี ตอนที่ II หมวดที่ 4 หัวข้อ 4.2 การป้องกันการติดเชื้อ (IC.2) ข้อ (4) “มีการดำเนินการเพื่อลดความเสี่ยงของการติดเชื้อที่สำคัญขององค์กร เช่น การติดเชื้อแผลผ่าตัด การติดเชื้อระบบทางเดินหายใจ การติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะ การติดเชื้อจากการให้สารน้ำและการติดเชื้อ ในกระแสเลือด”
I 2.3: Central line infection Prevention (WHO PSS)
WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions ได้จัดทำร่างแนวทางเรื่อง Improved Central Line Care to Prevent Health Care-Associated Infections ขึ้นและอยู่ระหว่างการขอความเห็นจากผู้ใช้ มีเนื้อหาสำคัญดังนี้
1. โรงพยาบาลจัดทำ protocol ป้องกัน central line infection: กำหนดให้ใช้ checklist, เสริมพลังให้พยาบาลดูแลการปฏิบัติตาม checklist, จัดรถซึ่งมีเครื่องมือทุกอย่างพร้อม, กำหนดให้พยาบาลเข้าช่วยในการใส่ central line
2. ส่งเสริมให้มีการใช้ hand hygiene ที่เหมาะสมเมื่อจะดูแล central line: ก่อนและหลังการคลำตรงตำแหน่งที่จะสอดใส่สาย, ก่อนและหลังการสอดใส่ เปลี่ยน ซ่อม หรือปิดแผล, เมื่อสงสัยว่าจะมีการปนเปื้อน, ก่อนและหลังการทำ invasive procedures, ระหว่างผู้ป่วย, ก่อนใส่และหลังถอดถุงมือ, หลังจากใช้ห้องน้ำ
3. ใช้ maximal barrier precautions ในการเตรียมใส่ central line: สำหรับผู้ที่ทำหัตถการ ให้สวมหมวก, mask, เสื้อกาวน์ปราศจากเชื้อและถุงมือปราศจากเชื้อ สำหรับผู้ป่วยให้คลุมผ้าปราศจากเชื้อตั้งแต่ศีรษะถึงปลายเท้า โดยมีช่องเปิดเล็กๆ ตรงตำแหน่งที่จะสอดใส่ central line
4. ใช้ chlorhexidine 2% in 70% isopropyl alcohol เช็ดผิวหนังบริเวณที่จะสอดใส่ central line เป็นเวลา 30 นาทีและปล่อยให้แห้งสนิทก่อนเจาะผิวหนัง
5. เลือกตำแหน่งที่เหมาะสมสำหรับการสอดใส่ central line โดยพิจารณาความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อน, พยายามหลีกเลี่ยง femoral catheter, .ให้บันทึกเหตุผลที่เลือกตำแหน่งนั้น, ใช้central venous catheter ที่มีจำนวน ports หรือ lumens น้อยที่สุด
6. จัดทำ protocol ในการดูแล central line: hand hygiene และ aseptic technique, การใช้ sterile transparent dressings หรือ sterile gauze เพื่อปิดตำแหน่งที่สอดใส่ และการเปลี่ยนเมื่อเปือกชื้นหรือเปื้อน, ไม่ใช้ topical antibiotic ointments หรือ creams ตรงตำแหน่งที่สอดใส่, การตรวจสอบประจำวัน, การเปลี่ยน IV set 72 ชั่วโมงหลังจากเริ่มใช้, การกำหนด port สำหรับ parenteral nutrition เป็นการเฉพาะถ้าใช้ multi-lumen catheter, การ cap stopcock ที่ไม่ได้ใช้, การลดการปนเปื้อนต่อ access port โดยการเช็ดด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อที่เหมาะสม, ไม่เปลี่ยน central line เป็น routine เพียงเพื่อลดความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ, ถ้าการใส่ครั้งแรกทำแบบฉุกเฉิน ให้เปลี่ยน central line ภายใน 48 ชั่วโมง, บันทึกผู้ทำ วันที่ เวลา ที่สอดใส่และถอด catheter และการทำ dressing ในแบบบันทึกมาตรฐาน
7. ทบทวนความจำเป็นที่ต้องมี central line โดยทำเป็นส่วนหนึ่งของการตรวจเยี่ยมของทีมสหสาขาวิชาชีพ ระบุจำนวนวันที่ได้สอดใส่ central line มาแล้วในระหว่างการตรวจเยี่ยมว่าวันนี้เป็นวันที่เท่าไร และถอดออกทันทีที่ไม่มีความจำเป็นต้องใช้
8. ให้ความรู้และฝึกอบรมผู้ปฏิบัติงานเกี่ยวกับการปฏิบัติเพื่อควบคุมและป้องกัน bloodstream infection ครอบคลุมการเลือกตำแหน่ง, การสอดใส่, การประเมินตำแหน่งที่สอดใส่, ข้อบ่งชี้ที่ต้องเปลี่ยน dressing, การบันทึก, การ flush ที่เหมาะสม, การเปลี่ยน set, ข้อบ่งชี้ในการถอดหรือเปลี่ยน catheter
9. ประเมินประสิทธิผลของ protocol ที่ใช้โดยวัดอัตราการเกิด central line catheter-related bloodstream infections, การปฏิบัติตาม protocol, ติดตามตัววัดเพื่อดูการเปลี่ยนแปลงที่ดีขึ้น และให้ข้อมูลป้อนกลับแก่ผู้ปฏิบัติงานเกี่ยวกับอัตราการติดเชื้ออย่างสม่ำเสมอ
M: Medication Safety
M: Medication Safety
M 1.1 Control of concentrated electrolyte Solutions (WHO PSS#5)
WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions ได้จัดทำแนวทางเรื่อง Control of concentrated electrolyte Solutions ขึ้น มีเนื้อหาสำคัญดังนี้
1. ให้ความสำคัญกับความปลอดภัยในการใช้ KCl รวมทั้งสารละลาย electrolyte เข้มข้นอื่นๆ
2. ให้ปฏิบัติต่อ KCl เสมือนยาที่ต้องควบคุม รวมทั้งการจำกัดการสั่งใช้ การจัดเก็บ และการบันทึก
3. ถ้าเป็นไปได้ ไม่ควรเก็บสารละลาย electrolyte เข้มข้นไว้ที่หน่วยดูแลผู้ป่วย ควรเก็บไว้ที่บริเวณจัดเตรียมของเภสัชกรรมซึ่งแยกไว้เฉพาะหรือในพื้นที่ที่ถูกล็อค
4. ถ้ามีการเก็บหลอด KCl ไว้ในหน่วยดูแลผู้ป่วยในพื้นที่ที่แยกไว้เฉพาะ จะต้องเขียนฉลากติดแต่ละหลอดด้วยสีสะท้อนแสงระบุว่า “ต้องผสมให้เจือจาง”
5. ถ้าไม่มีเภสัชกรหรือไม่มีพื้นที่เตรียมยาของเภสัชกรรมเพื่อเก็บและจัดเตรียมสารสะลายเหล่านี้ ให้ผู้ที่มีคุณสมบัติเหมาะสม (แพทย์ พยาบาล ผู้ช่วยเภสัชกร) และได้รับการฝึกอบรมเท่านั้นเป็นผู้จัดเตรียม
6. หลังจากจัดเตรียม ให้มีการทวนสอบอย่างอิสระโดยผู้มีคุณสมบัติเหมาะสมและได้รับการฝึกอบรมอีกคนหนึ่ง ควรมีการจัดทำ checklist สำหรับใช้ในการทวนสอบ ประกอบด้วยการคำนวณความเข้มข้น, อัตราการให้, สายที่ต่อเชื่อม
7. ให้เขียนฉลากสารละลายที่จัดเตรียมแล้วด้วยเครื่องหมายเตือนว่า ใช้อย่างระมัดระวัง ก่อนที่จะนำไปให้ผู้ป่วย
8. ใช้ infusion pump เพื่อให้สารละลายที่มีความเข้มข้นสูง ถ้าไม่มี infusion pump ให้ใช้อุปกรณ์อื่นที่สามารถจำกัดปริมาณสารละลายในแต่ละช่วงเวลาได้ และให้มีการติดตามปริมาณสารละลายที่ผู้ป่วยได้รับบ่อยๆ
9. มีโครงสร้างพื้นฐานขององค์กรที่สนับสนุนการฝึกอบรมของผู้ปฏิบัติงาน นโยบายและวิธีปฏิบัติ แนวทางปฏิบัติที่ดี และการให้ประกาศนียบัตรรับรองเป็นรายปี
10. คำสั่งการรักษาของแพทย์จะต้องระบุอัตราการให้สารละลายด้วย
Managing Concentrated Injectable Medicines (High 5s)
ภายใต้โครงการ High 5s ตัวอย่างของ concentrated injectable medicines ได้แก่:
1. Potassium chloride solution
2. Potassium phosphate solution
3. Hypertonic saline (> 0.9% sodium chloride solution)
4. Magnesium sulfate solution (≥ 50%)
5. Sodium heparin >1,000 units/ml
6. Concentrated morphine หรือ opiates อื่นๆ ที่ใช้เพื่อเตรียม intravenous, spinal และ epidural infusions.
7. ยาที่ให้ทางหลอดเลือดอื่นๆ ซึ่งมีความเข้มข้นสูงกว่าที่ขึ้นทะเบียนไว้หรือสูงกว่าที่โรงพยาบาลยอมรับว่าเป็นระดับที่ปลอดภัยที่จะให้แก่ผู้ป่วย
หลักการพื้นฐานในการใช้ยากลุ่มนี้
1. จัดทำแนวทางการใช้ (protocol) ที่เรียบง่ายและเหมาะสมครอบคลุม
2. ลดการใช้อัตราส่วน (ratio) และร้อยละในการระบุความเข้มข้นของยาในแนวทางการใช้ (protocols), เอกสารที่เกี่ยวข้อง, การเขียนฉลาก ให้ใช้น้ำหนักต่อปริมาตรในการแสดงความเข้มข้น
3. จัดซื้อเวชภัณฑ์ที่พร้อมให้ (ready-to-administer) หรือพร้อมใช้ (ready-to-use) ที่ไม่จำเป็นต้องเจือจางก่อนใช้
4. ถ้าไม่สามารถจัดซื้อเวชภัณฑ์ที่พร้อมให้หรือพร้อมใช้ได้ ให้ย้ายที่เก็บและที่เตรียมจากหน่วยดูแลผู้ป่วยไปยังหน่วยเภสัชกรรมหรือบริษัทผู้ผลิตเท่าที่จะเป็นไปได้
5. ถ้ายังต้องเก็บและจัดเตรียม concentrated injectable medicine ที่หน่วยดูแลผู้ป่วย จะต้องลดความเสี่ยงในการใช้เวชภัณฑ์ดังกล่าวโดย
· ปฏิบัติตาม multidisciplinary policies & procedures เกี่ยวกับวิธีสั่งใช้, จัดเก็บ, เตรียม และให้สารละลายเข้มข้นอย่างปลอดภัย
· ใช้นโยบายจัดซื้อที่ปลอดภัย (purchasing for safety policies) เพื่อลดสารละลายเข้มข้นที่มีการเขียนฉลากและการบรรจุในลักษณะที่ดูคล้ายคลึงกัน
· แยกการเก็บสารละลายเข้มข้นออกจากยาอื่นๆ
· จำกัดการเข้าถึงสารละลายเข้มข้นโดยกำหนดให้ผู้ปฏิบัติงานที่มีคุณสมบัติเหมาะสม (จำนวนน้อยคน) เท่านั้นที่เข้าถึงได้
· จำกัดจำนวนสารละลายเข้มข้นในหน่วยดูแลผู้ป่วยให้มีน้อยที่สุดที่จำเป็นสำหรับการรักษาผู้ป่วย โดยใช้ข้อมูลความถี่การให้ยาที่ต้องการ และระยะเวลาที่สามารถทดแทนยาที่ใช้ไปได้
· ติดประทับคำเตือนที่ชัดเจนที่สารละลายเข้มข้นแต่ละหลอด
· จัดหาข้อมูลทางคลินิกและข้อมูลวิชาการที่จำเป็นเกี่ยวกับการจัดเตรียมและการให้สารละลายเข้มข้นให้ผู้ปฏิบัติงานสามารถใช้ได้ง่าย
· จัดให้มีเครื่องมือคำนวณขนาด (dose) เช่น dosage charts สำหรับผู้ป่วยที่มีน้ำหนักตัวต่างๆ
· ฝึกอบรมผู้ปฏิบัติงานทุกคนที่เกี่ยวข้องในการใช้สารละลายเข้มข้นอย่างปลอดภัย
M 1.2: Improve the safety of High-Alert Drug
IHI ได้ให้แนวทางในการป้องกันอันตรายจาก high-alert medications ไว้ดังนี้
1. วิธีการเพื่อป้องกันอันตราย
· จัดทำชุดคำสั่ง, preprinted order forms, และ clinical pathways หรือ protocols ซึ่งสะท้อนวิธีการรักษาที่เป็นมาตรฐานสำหรับผู้ป่วยที่มีปัญหา สภาวะของโรค หรือความต้องการที่คล้ายคลึงกัน
· ลดความหลากหลายโดยการกำหนดมาตรฐานความเข้มข้นและขนาดยาให้มีน้อยที่สุดเท่าที่จำเป็น
· พิจารณาจัดตั้ง anticoagulation services ซึ่งดำเนินการโดยพยาบาลหรือเภสัชกร
· จัดให้มีข้อความเตือนใจและข้อมูลเกี่ยวกับวิธีการติดตามการใช้ยาที่เหมาะสมอยู่ในชุดคำสั่ง, protocols, และ flow sheets
· พิจารณาจัดทำ protocols สำหรับกลุ่มผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง เช่น ผู้สูงอายุ
2. วิธีการเพื่อค้นหาความผิดพลั้งและอันตราย
· บรรจุข้อความเตือนใจและข้อมูลเกี่ยวกับ parameter ที่เหมาะสมสำหรับการติดตามการใช้ยาในชุดคำสั่ง, protocols, และ flow sheet
· สร้างความมั่นใจว่าผู้ที่ต้องการใช้ข้อมูลผลการตรวจทดสอบทางห้องปฏิบัติการที่สำคัญ สามารถเข้าถึงข้อมูลดังกล่าวได้
· นำแนวทาง double-checks โดยอิสระแก่กันไปใช้ เมื่อมีความเหมาะสม
3. วิธีการเพื่อบรรเทาอันตราย
· จัดทำ protocols อนุญาตให้มีการใช้สารต้านฤทธิ์ (reversal agents) โดยไม่ต้องรอแพทย์
· สร้างความมั่นใจว่ามี antidotes และสารต้านฤทธิ์ (reversal agents) พร้อมใช้
· มีแนวทางช่วยชีวิต (rescue protocols)
การปรับปรุงเพื่อความปลอดภัยในการใช้ Anticoagulants
ALL ANTICOAGULANTS
· จัดทำ anticoagulation flow sheet และคำสั่งใช้ยา เพื่อติดตามผู้ป่วยจากโรงพยาบาลไปถึงบ้าน
· จัดให้มี anticoagulant clinic ใน setting ของผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอก
HEPARIN
· ใช้ weight-based heparin protocol จำกัดให้มีไม่เกิน 1-2 protocols.
· ใช้แบบฟอร์มการสั่งใช้ที่พิมพ์ล่วงหน้า (preprinted order forms) หรือแนวทางการสั่งใช้ยา (ordering protocols)
· สร้างความมั่นใจว่าแนวทางการปรับขนาด heparin ได้พิจารณาครอบคลุมถึงการใช้ thrombolytics and GIIg/IIIa inhibitors. ด้วย สร้างความมั่นใจว่าไม่มีการให้ heparin ภายใน 6-12 ชั่วโมงก่อนหรือหลังการให้ LMWH
· ใช้ความเข้มข้นมาตรฐานใน OR, ER, และ ICU
· แยกเวชภัณฑ์ที่มีลักษณะคล้ายคลึงกันออกจากกันเวลาใช้หรือจัดเก็บ
· จ่าย anticoagulant จากแผนกเภสัชกรรมเท่านั้น
· การเก็บไว้ที่หน่วยดูแลผู้ป่วย ให้ใช้ขนาดบรรจุ ความเข้มข้น และขนาดยาที่น้อยที่สุด (สลับที่)
WARFARIN
· ลดรายการยาที่มีหลายความแรงของยารับประทานให้เหลือน้อยที่สุด
· จัดทำแนวทางการปรับขนาดยาที่เป็นมาตรฐานในการเริ่มให้ยา, การให้ยาต่อเนื่อง, แนวทางการปรับขนาด Vitamin K, การหยุดยาเพื่อการผ่าตัด
· ปรับปรุงการเข้าถึงข้อมูลผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อปรับขนาดยา
· จัดให้มีหน่วย anticoagulation กลางเพื่อติดตามและจัดการปรับขนาดยา
· ในการติดตามผลการใช้ยา ควรได้ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการภายใน 2 ชั่วโมง หรือ monitor ที่ข้างเตียง นำค่า INR มา plot เทียบกับขนาดยาบน run chart หรือ control chart
· ให้ความรู้แก่ผู้ป่วยตามระดับความสามารถในการรับรู้ เพื่อให้ผู้ป่วยเข้าใจวิธีการกินยา การติดตามผลการใช้ยาด้วยตนเอง ยาและอาหารที่ควรเหลีกเลี่ยง
· ใช้ medication reconciliation เพื่อปรับปรุงการสื่อสารส่งมอบข้อมูลการใช้ยา และร่วมกับผู้ป่วยจัดทำบัญชียาที่ผู้ป่วยใช้อย่างถูกต้อง
การปรับปรุงเพื่อความปลอดภัยในการใช้ Narcotics
· จัดทำแนวทาง (protocol) ที่เป็นมาตรฐานสำหรับการให้ยาแก้ปวด
· ใช้วิธีการที่เหมาะสมในการติดตามผลข้างเคียงจาก narcotic และ opiate
· จัดให้มีแนวทาง (protocol) การให้ naloxone และสารต้านฤทธิ์ซึ่งสามารถให้ผู้ป่วยได้โดยไม่ต้องรอคำสั่งแพทย์
· ปรึกษา pain specialist (อาจจะเป็นพยาบาล เภสัชกร แพทย์ ที่ได้รับการฝึกอบรม) ถ้าแพทย์ผู้ดูแลไม่เชี่ยวชาญในเรื่องการควบคุมอาการปวด
· ใช้วิธีการระงับอาการปวดและความกังวลที่ไม่ใช่ยาให้มากขึ้น
· หลังจากตั้งโปรแกรมการให้ยาที่ infusion pump แล้ว ให้มี independent double-check โดยเภสัชกรหรือพยาบาล
· ทำ independent double-check สำหรับ PCA และ epidural narcotics
· ลดหรือขจัดการใช้ยาที่มีความแรงหลายขนาดถ้าเป็นไปได้
· ใช้แนวทาง (protocols) และคำสั่งใช้ยาที่พิมพ์ไว้ล่วงหน้าสำหรับ PCA, การให้ยาแก้ปวดหลังผ่าตัด, การให้ sedation รวมทั้ง epidural, intrathecal pain management
การปรับปรุงเพื่อความปลอดภัยในการใช้ Insulin
· กำหนดให้มี independent double-check ยา, ขนาดยา, pump setting, วิธีการให้ และ การระบุตัวผู้ป่วยก่อนที่จะมีการให้ IV insulin
· ใช้คำสั่งการหยดยา insulin (infusion order) ที่พิมพ์ไว้ล่วงหน้า
· แยกยาที่ชื่อพ้องมองคล้ายโดยการเขียนฉลาก เวลา และระยะห่าง
· จัดเตรียมสารละลายต่างๆ ในแผนกเภสัชกรรม และทำให้ IV-infusion insulin มีมาตรฐานความเข้มข้นเดียวกัน
· มอบให้ผู้ป่วยบริหารยา insulin ด้วยตนเองถ้าสามารถทำได้
· ประสานเวลาที่ให้อาหารกับเวลาที่ให้ insulin
· ยกเลิกการใช้ sliding insulin dosage scale แต่ถ้ามีการใช้อยู่ ให้ทำเป็นมาตรฐานโดยการใช้แนวทาง (protocol) และคำสั่งที่พิมพ์ไว้ล่วงหน้า หรือ ชุดคำสั่งโดยคอมพิวเตอร์
· ใช้ diabetic management flow sheet
· สร้างความมั่นใจว่ามีการติดตามผลการใช้ยาอย่างเหมาะสมโดยการตรวจน้ำตาลในเลือดด้วยวิธี rapid testing บ่อยขึ้น
· เมื่อสั่งใช้ insulin ให้ระบุหรืออ้างอิงถึงมาตรฐานที่กำหนดไว้สำหรับการตรวจทดสอบทางห้องปฏิบัติการ และการติดตามผลทางคลินิกที่ผู้ป่วย
การปรับปรุงเพื่อความปลอดภัยในการใช้ Sedatives
· เก็บสำรองและสั่งใช้ oral moderate sedation ที่มีความแรงเพียงขนาดเดียวเท่านั้น
· จัดทำคำสั่งที่พิมพ์ไว้ล่วงหน้าสำหรับการสั่ง narcotic และ sedative
· ติดตามผลของยาในเด็กทุกรายที่ได้รับ chloral hydrate สำหรับ pre-operative sedation ในระยะก่อน ระหว่าง และหลังทำหัตถการ
· มีเครื่องมืออุปกรณ์ช่วยชีวิตที่เหมาะสมกับอายุของผู้ป่วย และสารแก้ ในทุกหน่วยงานที่มีการให้ยา sedative และระหว่างการทำหัตถการซึ่งผู้ป่วยได้รับ sedation
· ใช้แนวทางการปรับลดขนาดยาอัตโนมัติสำหรับ benzodiazopines, sedatives และ hypnotics อื่น ในกลุ่มเป้าหมาย
· ติดตามผู้ป่วยเพื่อดูอาการแสดงของการกดการหายใจจากระดับ O2 saturation หรือ CO2 โดยใช้ pulse oximeter และ capnographer
· บูรณาการเอกสารการให้ยากับข้อมูลสัญญาณชีพของผู้ป่วยเพื่อตรวจสอบแนวโน้มที่สามารถคาดการณ์และป้องกันได้
M 2.1: Look-Alike Sound-Alike Medication Names (LASA) (WHO PSS#1)
WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions ได้จัดทำแนวทางเรื่อง Look-Alike Sound-Alike Medication Names (LASA) ขึ้น มีเนื้อหาสำคัญดังนี้
1. สร้างความมั่นใจว่ามีการค้นหาและจัดการความเสี่ยงเกี่ยวกับยาที่มีชื่อพ้องมองคล้าย (LASA) ในเชิงรุกโดย
ก) ทบทวนยาชื่อพ้องมองคล้าย (LASA) ที่มีใช้ในโรงพยาบาลเป็นประจำทุกปี
ข) นำแนวทางทางคลินิก (clinical protocol) ต่อไปนี้ไปปฏิบัติ
· ลดการใช้คำสั่งการรักษาด้วยวาจาและคำสั่งการรักษาทางโทรศัพท์
· เน้นความจำเป็นที่จะต้องอ่านฉลากอย่างระมัดระวังทุกครั้งที่หยิบยา และอ่านซ้ำก่อนที่จะให้ยา โดยไม่วางใจกับการจดจำภาพ ที่เก็บ หรือสิ่งที่ไม่เจาะจงอื่นๆ
· เน้นความจำเป็นที่จะต้องตรวจสอบเป้าหมายของการใช้ยาในคำสั่งใช้ยา และตรวจสอบการวินิจฉัยโรคที่เป็นปัจจุบันกับเป้าหมายหรือข้อบ่งชี้ในการใช้ยาก่อนที่จะให้ยาอีกครั้งหนึ่ง
· ระบุทั้งชื่อสามัญและชื่อการค้าในคำสั่งใช้ยาและฉลากยา โดยให้ชื่อสามัญมีขนาดใหญ่กว่าชื่อการค้า
ค) จัดทำกลยุทธ์เพื่อป้องกันความสับสนหรือการแปลความหมายผิดเนื่องจากคำสั่งใช้ยาที่เขียนไม่ชัดหรืออ่านไม่ออก รวมทั้งระบุกรณีที่จะต้องเขียนชื่อยาและขนาดยาด้วยตัวพิมพ์ กรณีที่จะต้องระบุความแตกต่างของชื่อยาให้ชัดเจน เช่น การใช้ตัวอักษรที่สูงกว่าปกติ (tall man letter)
ง) จัดเก็บยาที่มีปัญหาไว้ในสถานที่ที่แยกเฉพาะหรือจัดเก็บโดยไม่เรียงลำดับตัวอักษร เช่น โดยหมายเลขกล่อง บนชั้น หรือในเครื่องจ่ายยาอัตโนมัติ
จ) ใช้เทคนิค เช่น ตัวหนาหรือสีที่แตกต่าง เพื่อลดความสับสนเกี่ยวกับการใช้ชื่อยาบนฉลาก กล่องและชั้นเก็บ หน้าจอคอมพิวเตอร์ เครื่องจ่ายยาอัตโนมัติ และ MAR (Medication Administration Record)
ฉ) จัดทำกลยุทธ์เพื่อให้ผู้ป่วยและผู้ดูแลมีส่วนร่วมในการลดความเสี่ยงโดย
· ให้ข้อมูลที่เป็นลายลักษณ์อักษรแก่ผู้ป่วยและผู้ดูแลเกี่ยวกับข้อบ่งชี้ในการใช้ยา ชื่อสามัญและชื่อการค้า ผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นได้
· หากลยุทธ์เพื่อช่วยผู้ป่วยที่มีปัญหาเรื่องสายตา ภาษา และผู้ป่วยที่มีข้อจำกัดในความรู้เกี่ยวกับการดูแลสุขภาพ
· ให้เภสัชกรทบทวนร่วมกับผู้ป่วยเพื่อยืนยันข้อบ่งชี้ รูปลักษณ์ที่คาดหวังของยาที่จ่ายให้แก่ผู้ป่วย โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อมีการจ่ายยาที่รู้ว่ามีปัญหาเกี่ยวกับเรื่องชื่อ
ช) สร้างความมั่นใจว่ากระบวนการจัดการเกี่ยวกับยาในทุกขั้นตอนได้รับการปฏิบัติโดยผู้มีคุณสมบัติที่เหมาะสมและมีความรู้ความสามารถ
2. จัดให้มีการให้ความรู้เกี่ยวกับยาที่มี่ชื่อพ้องมองคล้ายในหลักสูตรการศึกษา การปฐมนิเทศ และการศึกษาต่อเนื่องของผู้ประกอบวิชาชีพ
3. สร้างความมั่นใจว่าในการจัดซื้อยาใหม่ มีการพิจารณาเรื่องชื่อพ้องมองคล้ายและการทดสอบกับผู้ใช้ และมีความตื่นตัวว่ายาที่มีชื่อการค้าตัวหนึ่งนั้นอาจจะมีชื่อที่แตกต่างกันในประเทศต่างๆ
4. สนับสนุนการเน้นย้ำความปลอดภัยของผู้ป่วยในการตั้งชื่อยาและการขจัดยาที่ชื่อพ้องมองคล้ายออก โดยการมีส่วนร่วมของคณะกรรมการผู้ควบคุม ผู้กำหนดมาตรฐานและที่ปรึกษาในระดับชาติและระดับสากล
5. ร่วมคือกับองค์กรระหว่างประเทศและผู้ผลิตยาเพื่อนำสิ่งต่อไปนี้ไปปฏิบัติ
· ข้อตกลงในการตั้งชื่อยาที่เป็นสากล
· การพิจารณาชื่อยาที่ใช้อยู่ซึ่งมีโอกาสเกิดความสับสนกับชื่อยาใหม่ ก่อนที่จะมีการรับยาใหม่เข้าในบัญชียาโรงพยาบาล
· จัดทำมาตรฐานการเรียกคำขยายชื่อยา (เช่น sustained release medication).
M 3: Assuring Medication Accuracy at Transition in Care (High 5s / WHO PSS#6)
WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions ได้จัดทำแนวทางเรื่อง Assuring Medication Accuracy at Transition in Care ขึ้น มีเนื้อหาสำคัญดังนี้
1. สร้างระบบที่เป็นมาตรฐานในการรวบรวมและบันทึกข้อมูลเกี่ยวกับยาที่ผู้ป่วยแต่ละรายกำลังใช้อยู่ และส่งมอบบัญชีรายการให้กับผู้ที่ให้การดูแลคนต่อไป เมื่อมีการเปลี่ยนจุดให้บริการ (การรับไว้นอนโรงพยาบาล, การย้าย/ส่งต่อ, การจำหน่าย, การมาติดตามตรวจที่ OPD) ข้อมูลที่ควรรวบรวมประกอบด้วย
· ยา วิตามิน อาหารเสริม อาหารที่อาจมีอันตรกิริยากับยา สมุนไพร ที่แพทย์สั่งและที่ผู้ป่วยซื้อเอง
· ขนาด ความถี่ วิธีใช้ และเวลาที่ได้รับยาครั้งสุดท้าย ตรวจสอบการได้รับยาที่บ้านเทียบกับที่แพทย์สั่งถ้าเป็นไปได้
· แหล่งที่รับยาของผู้ป่วย ถ้าเป็นไปได้ให้ตรวจสอบข้อมูลยาที่ผู้ป่วยได้รับที่บ้านกับผู้ให้บริการปฐมภูมิหรือเภสัชกรชุมชน
2. มีนโยบายและวิธีปฏิบัติที่กำหนดในเรื่องต่อไปนี้
· แสดงบัญชีรายการยาที่เป็นปัจจุบันของผู้ป่วยในตำแหน่งที่แน่นอนและเห็นได้ชัด (เช่น ในเวชระเบียนผู้ป่วย) เพื่อแพทย์ผู้สั่งใช้ยาจะสามารถใช้ได้งาน
· ใช้บัญชีรายการยาที่ผู้ป่วยได้รับที่บ้านเป็นจุดอ้างอิงเมื่อจะสั่งยาที่ห้องตรวจโรค ห้องฉุกเฉิน หรือเมื่อรับไว้เป็นผู้ป่วยใน
· เปรียบเทียบบัญชีรายการยาของผู้ป่วยกับยาที่แพทย์สั่ง (reconciliation) เพื่อดูว่ามีการละเลย การสั่งซ้ำ หรือความไม่สอดคล้องระหว่างยาของผู้ป่วยกับสภาวะทางคลินิก ความคลาดเคลื่อนในขนาดยา และโอกาสเกิดอันตรกิริยา ภายในระยะเวลาที่กำหนดไว้ (เช่น ภายใน 24 ชั่วโมงหลังจากรับไว้นอนโรงพยาบาล หรือสั้นกว่านั้นสำหรับยาที่มีความเสี่ยงสูง มีโอกาสเกิดความแตกต่างในขนาดยาที่มีผลรุนแรง และ/หรือ เวลาที่จะให้ยาครั้งต่อไป)
· กระบวนการปรับปรุงบัญชีรายการยาเมื่อมีคำสั่งใช้ยาใหม่ เพื่อสะท้อนยาที่ผู้ป่วยกำลังได้รับทั้งหมด รวมทั้งยาที่ผู้ป่วยนำมาจากบ้าน
· กระบวนการที่สร้างความมั่นใจว่ามีการปรับปรุงบัญชีรายการยาของผู้ป่วยเมื่อจำหน่าย แสดงถึงรายการยาทั้งหมดที่ผู้ป่วยจะต้องใช้หลังจากจำหน่าย ซึ่งมีทั้งยาที่แพทย์สั่งใหม่ และยาเดิมที่ผู้ป่วยเคยได้รับเมื่ออยู่ที่บ้านที่แพทย์สั่งใช้ต่อ บัญชีรายการนี้ควรสื่อสารให้ผู้ที่จะให้การดูแลต่อเนื่อง และให้ผู้ป่วยเป็นส่วนหนึ่งของการให้คำแนะนำเมื่อจำหน่าย ผู้ป่วยควรทิ้งยาที่แพทย์ไม่สั่งใช้อีกต่อไป
· การมอบหมายบทบาทและความรับผิดชอบในขั้นตอนต่างๆ ของ medication reconciliation ให้แก่ผู้ที่มีคุณสมบัติเหมาะสม ภายใต้บริบทของความรับผิดชอบร่วมกัน ซึ่งอาจจะได้แก่ผู้ให้บริการปฐมภูมิ แพทย์ พยาบาล เภสัชกร และคลินิเชี่ยนอื่นๆ
· การเข้าถึงข้อมูลที่เกี่ยวข้องและขอคำปรีกษาจากเภสัชกรในขั้นตอนต่างๆ ของกระบวนการ reconciliation
3. นำการฝึกอบรมวิธีปฏิบัติเกี่ยวกับ medication reconciliation เข้าบรรจุในหลักสูตรการศึกษา การปฐมนิเทศ และการศึกษาต่อเนื่องของผู้ประกอบวิชาชีพ
M 1.1 Control of concentrated electrolyte Solutions (WHO PSS#5)
WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions ได้จัดทำแนวทางเรื่อง Control of concentrated electrolyte Solutions ขึ้น มีเนื้อหาสำคัญดังนี้
1. ให้ความสำคัญกับความปลอดภัยในการใช้ KCl รวมทั้งสารละลาย electrolyte เข้มข้นอื่นๆ
2. ให้ปฏิบัติต่อ KCl เสมือนยาที่ต้องควบคุม รวมทั้งการจำกัดการสั่งใช้ การจัดเก็บ และการบันทึก
3. ถ้าเป็นไปได้ ไม่ควรเก็บสารละลาย electrolyte เข้มข้นไว้ที่หน่วยดูแลผู้ป่วย ควรเก็บไว้ที่บริเวณจัดเตรียมของเภสัชกรรมซึ่งแยกไว้เฉพาะหรือในพื้นที่ที่ถูกล็อค
4. ถ้ามีการเก็บหลอด KCl ไว้ในหน่วยดูแลผู้ป่วยในพื้นที่ที่แยกไว้เฉพาะ จะต้องเขียนฉลากติดแต่ละหลอดด้วยสีสะท้อนแสงระบุว่า “ต้องผสมให้เจือจาง”
5. ถ้าไม่มีเภสัชกรหรือไม่มีพื้นที่เตรียมยาของเภสัชกรรมเพื่อเก็บและจัดเตรียมสารสะลายเหล่านี้ ให้ผู้ที่มีคุณสมบัติเหมาะสม (แพทย์ พยาบาล ผู้ช่วยเภสัชกร) และได้รับการฝึกอบรมเท่านั้นเป็นผู้จัดเตรียม
6. หลังจากจัดเตรียม ให้มีการทวนสอบอย่างอิสระโดยผู้มีคุณสมบัติเหมาะสมและได้รับการฝึกอบรมอีกคนหนึ่ง ควรมีการจัดทำ checklist สำหรับใช้ในการทวนสอบ ประกอบด้วยการคำนวณความเข้มข้น, อัตราการให้, สายที่ต่อเชื่อม
7. ให้เขียนฉลากสารละลายที่จัดเตรียมแล้วด้วยเครื่องหมายเตือนว่า ใช้อย่างระมัดระวัง ก่อนที่จะนำไปให้ผู้ป่วย
8. ใช้ infusion pump เพื่อให้สารละลายที่มีความเข้มข้นสูง ถ้าไม่มี infusion pump ให้ใช้อุปกรณ์อื่นที่สามารถจำกัดปริมาณสารละลายในแต่ละช่วงเวลาได้ และให้มีการติดตามปริมาณสารละลายที่ผู้ป่วยได้รับบ่อยๆ
9. มีโครงสร้างพื้นฐานขององค์กรที่สนับสนุนการฝึกอบรมของผู้ปฏิบัติงาน นโยบายและวิธีปฏิบัติ แนวทางปฏิบัติที่ดี และการให้ประกาศนียบัตรรับรองเป็นรายปี
10. คำสั่งการรักษาของแพทย์จะต้องระบุอัตราการให้สารละลายด้วย
Managing Concentrated Injectable Medicines (High 5s)
ภายใต้โครงการ High 5s ตัวอย่างของ concentrated injectable medicines ได้แก่:
1. Potassium chloride solution
2. Potassium phosphate solution
3. Hypertonic saline (> 0.9% sodium chloride solution)
4. Magnesium sulfate solution (≥ 50%)
5. Sodium heparin >1,000 units/ml
6. Concentrated morphine หรือ opiates อื่นๆ ที่ใช้เพื่อเตรียม intravenous, spinal และ epidural infusions.
7. ยาที่ให้ทางหลอดเลือดอื่นๆ ซึ่งมีความเข้มข้นสูงกว่าที่ขึ้นทะเบียนไว้หรือสูงกว่าที่โรงพยาบาลยอมรับว่าเป็นระดับที่ปลอดภัยที่จะให้แก่ผู้ป่วย
หลักการพื้นฐานในการใช้ยากลุ่มนี้
1. จัดทำแนวทางการใช้ (protocol) ที่เรียบง่ายและเหมาะสมครอบคลุม
2. ลดการใช้อัตราส่วน (ratio) และร้อยละในการระบุความเข้มข้นของยาในแนวทางการใช้ (protocols), เอกสารที่เกี่ยวข้อง, การเขียนฉลาก ให้ใช้น้ำหนักต่อปริมาตรในการแสดงความเข้มข้น
3. จัดซื้อเวชภัณฑ์ที่พร้อมให้ (ready-to-administer) หรือพร้อมใช้ (ready-to-use) ที่ไม่จำเป็นต้องเจือจางก่อนใช้
4. ถ้าไม่สามารถจัดซื้อเวชภัณฑ์ที่พร้อมให้หรือพร้อมใช้ได้ ให้ย้ายที่เก็บและที่เตรียมจากหน่วยดูแลผู้ป่วยไปยังหน่วยเภสัชกรรมหรือบริษัทผู้ผลิตเท่าที่จะเป็นไปได้
5. ถ้ายังต้องเก็บและจัดเตรียม concentrated injectable medicine ที่หน่วยดูแลผู้ป่วย จะต้องลดความเสี่ยงในการใช้เวชภัณฑ์ดังกล่าวโดย
· ปฏิบัติตาม multidisciplinary policies & procedures เกี่ยวกับวิธีสั่งใช้, จัดเก็บ, เตรียม และให้สารละลายเข้มข้นอย่างปลอดภัย
· ใช้นโยบายจัดซื้อที่ปลอดภัย (purchasing for safety policies) เพื่อลดสารละลายเข้มข้นที่มีการเขียนฉลากและการบรรจุในลักษณะที่ดูคล้ายคลึงกัน
· แยกการเก็บสารละลายเข้มข้นออกจากยาอื่นๆ
· จำกัดการเข้าถึงสารละลายเข้มข้นโดยกำหนดให้ผู้ปฏิบัติงานที่มีคุณสมบัติเหมาะสม (จำนวนน้อยคน) เท่านั้นที่เข้าถึงได้
· จำกัดจำนวนสารละลายเข้มข้นในหน่วยดูแลผู้ป่วยให้มีน้อยที่สุดที่จำเป็นสำหรับการรักษาผู้ป่วย โดยใช้ข้อมูลความถี่การให้ยาที่ต้องการ และระยะเวลาที่สามารถทดแทนยาที่ใช้ไปได้
· ติดประทับคำเตือนที่ชัดเจนที่สารละลายเข้มข้นแต่ละหลอด
· จัดหาข้อมูลทางคลินิกและข้อมูลวิชาการที่จำเป็นเกี่ยวกับการจัดเตรียมและการให้สารละลายเข้มข้นให้ผู้ปฏิบัติงานสามารถใช้ได้ง่าย
· จัดให้มีเครื่องมือคำนวณขนาด (dose) เช่น dosage charts สำหรับผู้ป่วยที่มีน้ำหนักตัวต่างๆ
· ฝึกอบรมผู้ปฏิบัติงานทุกคนที่เกี่ยวข้องในการใช้สารละลายเข้มข้นอย่างปลอดภัย
M 1.2: Improve the safety of High-Alert Drug
IHI ได้ให้แนวทางในการป้องกันอันตรายจาก high-alert medications ไว้ดังนี้
1. วิธีการเพื่อป้องกันอันตราย
· จัดทำชุดคำสั่ง, preprinted order forms, และ clinical pathways หรือ protocols ซึ่งสะท้อนวิธีการรักษาที่เป็นมาตรฐานสำหรับผู้ป่วยที่มีปัญหา สภาวะของโรค หรือความต้องการที่คล้ายคลึงกัน
· ลดความหลากหลายโดยการกำหนดมาตรฐานความเข้มข้นและขนาดยาให้มีน้อยที่สุดเท่าที่จำเป็น
· พิจารณาจัดตั้ง anticoagulation services ซึ่งดำเนินการโดยพยาบาลหรือเภสัชกร
· จัดให้มีข้อความเตือนใจและข้อมูลเกี่ยวกับวิธีการติดตามการใช้ยาที่เหมาะสมอยู่ในชุดคำสั่ง, protocols, และ flow sheets
· พิจารณาจัดทำ protocols สำหรับกลุ่มผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง เช่น ผู้สูงอายุ
2. วิธีการเพื่อค้นหาความผิดพลั้งและอันตราย
· บรรจุข้อความเตือนใจและข้อมูลเกี่ยวกับ parameter ที่เหมาะสมสำหรับการติดตามการใช้ยาในชุดคำสั่ง, protocols, และ flow sheet
· สร้างความมั่นใจว่าผู้ที่ต้องการใช้ข้อมูลผลการตรวจทดสอบทางห้องปฏิบัติการที่สำคัญ สามารถเข้าถึงข้อมูลดังกล่าวได้
· นำแนวทาง double-checks โดยอิสระแก่กันไปใช้ เมื่อมีความเหมาะสม
3. วิธีการเพื่อบรรเทาอันตราย
· จัดทำ protocols อนุญาตให้มีการใช้สารต้านฤทธิ์ (reversal agents) โดยไม่ต้องรอแพทย์
· สร้างความมั่นใจว่ามี antidotes และสารต้านฤทธิ์ (reversal agents) พร้อมใช้
· มีแนวทางช่วยชีวิต (rescue protocols)
การปรับปรุงเพื่อความปลอดภัยในการใช้ Anticoagulants
ALL ANTICOAGULANTS
· จัดทำ anticoagulation flow sheet และคำสั่งใช้ยา เพื่อติดตามผู้ป่วยจากโรงพยาบาลไปถึงบ้าน
· จัดให้มี anticoagulant clinic ใน setting ของผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอก
HEPARIN
· ใช้ weight-based heparin protocol จำกัดให้มีไม่เกิน 1-2 protocols.
· ใช้แบบฟอร์มการสั่งใช้ที่พิมพ์ล่วงหน้า (preprinted order forms) หรือแนวทางการสั่งใช้ยา (ordering protocols)
· สร้างความมั่นใจว่าแนวทางการปรับขนาด heparin ได้พิจารณาครอบคลุมถึงการใช้ thrombolytics and GIIg/IIIa inhibitors. ด้วย สร้างความมั่นใจว่าไม่มีการให้ heparin ภายใน 6-12 ชั่วโมงก่อนหรือหลังการให้ LMWH
· ใช้ความเข้มข้นมาตรฐานใน OR, ER, และ ICU
· แยกเวชภัณฑ์ที่มีลักษณะคล้ายคลึงกันออกจากกันเวลาใช้หรือจัดเก็บ
· จ่าย anticoagulant จากแผนกเภสัชกรรมเท่านั้น
· การเก็บไว้ที่หน่วยดูแลผู้ป่วย ให้ใช้ขนาดบรรจุ ความเข้มข้น และขนาดยาที่น้อยที่สุด (สลับที่)
WARFARIN
· ลดรายการยาที่มีหลายความแรงของยารับประทานให้เหลือน้อยที่สุด
· จัดทำแนวทางการปรับขนาดยาที่เป็นมาตรฐานในการเริ่มให้ยา, การให้ยาต่อเนื่อง, แนวทางการปรับขนาด Vitamin K, การหยุดยาเพื่อการผ่าตัด
· ปรับปรุงการเข้าถึงข้อมูลผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อปรับขนาดยา
· จัดให้มีหน่วย anticoagulation กลางเพื่อติดตามและจัดการปรับขนาดยา
· ในการติดตามผลการใช้ยา ควรได้ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการภายใน 2 ชั่วโมง หรือ monitor ที่ข้างเตียง นำค่า INR มา plot เทียบกับขนาดยาบน run chart หรือ control chart
· ให้ความรู้แก่ผู้ป่วยตามระดับความสามารถในการรับรู้ เพื่อให้ผู้ป่วยเข้าใจวิธีการกินยา การติดตามผลการใช้ยาด้วยตนเอง ยาและอาหารที่ควรเหลีกเลี่ยง
· ใช้ medication reconciliation เพื่อปรับปรุงการสื่อสารส่งมอบข้อมูลการใช้ยา และร่วมกับผู้ป่วยจัดทำบัญชียาที่ผู้ป่วยใช้อย่างถูกต้อง
การปรับปรุงเพื่อความปลอดภัยในการใช้ Narcotics
· จัดทำแนวทาง (protocol) ที่เป็นมาตรฐานสำหรับการให้ยาแก้ปวด
· ใช้วิธีการที่เหมาะสมในการติดตามผลข้างเคียงจาก narcotic และ opiate
· จัดให้มีแนวทาง (protocol) การให้ naloxone และสารต้านฤทธิ์ซึ่งสามารถให้ผู้ป่วยได้โดยไม่ต้องรอคำสั่งแพทย์
· ปรึกษา pain specialist (อาจจะเป็นพยาบาล เภสัชกร แพทย์ ที่ได้รับการฝึกอบรม) ถ้าแพทย์ผู้ดูแลไม่เชี่ยวชาญในเรื่องการควบคุมอาการปวด
· ใช้วิธีการระงับอาการปวดและความกังวลที่ไม่ใช่ยาให้มากขึ้น
· หลังจากตั้งโปรแกรมการให้ยาที่ infusion pump แล้ว ให้มี independent double-check โดยเภสัชกรหรือพยาบาล
· ทำ independent double-check สำหรับ PCA และ epidural narcotics
· ลดหรือขจัดการใช้ยาที่มีความแรงหลายขนาดถ้าเป็นไปได้
· ใช้แนวทาง (protocols) และคำสั่งใช้ยาที่พิมพ์ไว้ล่วงหน้าสำหรับ PCA, การให้ยาแก้ปวดหลังผ่าตัด, การให้ sedation รวมทั้ง epidural, intrathecal pain management
การปรับปรุงเพื่อความปลอดภัยในการใช้ Insulin
· กำหนดให้มี independent double-check ยา, ขนาดยา, pump setting, วิธีการให้ และ การระบุตัวผู้ป่วยก่อนที่จะมีการให้ IV insulin
· ใช้คำสั่งการหยดยา insulin (infusion order) ที่พิมพ์ไว้ล่วงหน้า
· แยกยาที่ชื่อพ้องมองคล้ายโดยการเขียนฉลาก เวลา และระยะห่าง
· จัดเตรียมสารละลายต่างๆ ในแผนกเภสัชกรรม และทำให้ IV-infusion insulin มีมาตรฐานความเข้มข้นเดียวกัน
· มอบให้ผู้ป่วยบริหารยา insulin ด้วยตนเองถ้าสามารถทำได้
· ประสานเวลาที่ให้อาหารกับเวลาที่ให้ insulin
· ยกเลิกการใช้ sliding insulin dosage scale แต่ถ้ามีการใช้อยู่ ให้ทำเป็นมาตรฐานโดยการใช้แนวทาง (protocol) และคำสั่งที่พิมพ์ไว้ล่วงหน้า หรือ ชุดคำสั่งโดยคอมพิวเตอร์
· ใช้ diabetic management flow sheet
· สร้างความมั่นใจว่ามีการติดตามผลการใช้ยาอย่างเหมาะสมโดยการตรวจน้ำตาลในเลือดด้วยวิธี rapid testing บ่อยขึ้น
· เมื่อสั่งใช้ insulin ให้ระบุหรืออ้างอิงถึงมาตรฐานที่กำหนดไว้สำหรับการตรวจทดสอบทางห้องปฏิบัติการ และการติดตามผลทางคลินิกที่ผู้ป่วย
การปรับปรุงเพื่อความปลอดภัยในการใช้ Sedatives
· เก็บสำรองและสั่งใช้ oral moderate sedation ที่มีความแรงเพียงขนาดเดียวเท่านั้น
· จัดทำคำสั่งที่พิมพ์ไว้ล่วงหน้าสำหรับการสั่ง narcotic และ sedative
· ติดตามผลของยาในเด็กทุกรายที่ได้รับ chloral hydrate สำหรับ pre-operative sedation ในระยะก่อน ระหว่าง และหลังทำหัตถการ
· มีเครื่องมืออุปกรณ์ช่วยชีวิตที่เหมาะสมกับอายุของผู้ป่วย และสารแก้ ในทุกหน่วยงานที่มีการให้ยา sedative และระหว่างการทำหัตถการซึ่งผู้ป่วยได้รับ sedation
· ใช้แนวทางการปรับลดขนาดยาอัตโนมัติสำหรับ benzodiazopines, sedatives และ hypnotics อื่น ในกลุ่มเป้าหมาย
· ติดตามผู้ป่วยเพื่อดูอาการแสดงของการกดการหายใจจากระดับ O2 saturation หรือ CO2 โดยใช้ pulse oximeter และ capnographer
· บูรณาการเอกสารการให้ยากับข้อมูลสัญญาณชีพของผู้ป่วยเพื่อตรวจสอบแนวโน้มที่สามารถคาดการณ์และป้องกันได้
M 2.1: Look-Alike Sound-Alike Medication Names (LASA) (WHO PSS#1)
WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions ได้จัดทำแนวทางเรื่อง Look-Alike Sound-Alike Medication Names (LASA) ขึ้น มีเนื้อหาสำคัญดังนี้
1. สร้างความมั่นใจว่ามีการค้นหาและจัดการความเสี่ยงเกี่ยวกับยาที่มีชื่อพ้องมองคล้าย (LASA) ในเชิงรุกโดย
ก) ทบทวนยาชื่อพ้องมองคล้าย (LASA) ที่มีใช้ในโรงพยาบาลเป็นประจำทุกปี
ข) นำแนวทางทางคลินิก (clinical protocol) ต่อไปนี้ไปปฏิบัติ
· ลดการใช้คำสั่งการรักษาด้วยวาจาและคำสั่งการรักษาทางโทรศัพท์
· เน้นความจำเป็นที่จะต้องอ่านฉลากอย่างระมัดระวังทุกครั้งที่หยิบยา และอ่านซ้ำก่อนที่จะให้ยา โดยไม่วางใจกับการจดจำภาพ ที่เก็บ หรือสิ่งที่ไม่เจาะจงอื่นๆ
· เน้นความจำเป็นที่จะต้องตรวจสอบเป้าหมายของการใช้ยาในคำสั่งใช้ยา และตรวจสอบการวินิจฉัยโรคที่เป็นปัจจุบันกับเป้าหมายหรือข้อบ่งชี้ในการใช้ยาก่อนที่จะให้ยาอีกครั้งหนึ่ง
· ระบุทั้งชื่อสามัญและชื่อการค้าในคำสั่งใช้ยาและฉลากยา โดยให้ชื่อสามัญมีขนาดใหญ่กว่าชื่อการค้า
ค) จัดทำกลยุทธ์เพื่อป้องกันความสับสนหรือการแปลความหมายผิดเนื่องจากคำสั่งใช้ยาที่เขียนไม่ชัดหรืออ่านไม่ออก รวมทั้งระบุกรณีที่จะต้องเขียนชื่อยาและขนาดยาด้วยตัวพิมพ์ กรณีที่จะต้องระบุความแตกต่างของชื่อยาให้ชัดเจน เช่น การใช้ตัวอักษรที่สูงกว่าปกติ (tall man letter)
ง) จัดเก็บยาที่มีปัญหาไว้ในสถานที่ที่แยกเฉพาะหรือจัดเก็บโดยไม่เรียงลำดับตัวอักษร เช่น โดยหมายเลขกล่อง บนชั้น หรือในเครื่องจ่ายยาอัตโนมัติ
จ) ใช้เทคนิค เช่น ตัวหนาหรือสีที่แตกต่าง เพื่อลดความสับสนเกี่ยวกับการใช้ชื่อยาบนฉลาก กล่องและชั้นเก็บ หน้าจอคอมพิวเตอร์ เครื่องจ่ายยาอัตโนมัติ และ MAR (Medication Administration Record)
ฉ) จัดทำกลยุทธ์เพื่อให้ผู้ป่วยและผู้ดูแลมีส่วนร่วมในการลดความเสี่ยงโดย
· ให้ข้อมูลที่เป็นลายลักษณ์อักษรแก่ผู้ป่วยและผู้ดูแลเกี่ยวกับข้อบ่งชี้ในการใช้ยา ชื่อสามัญและชื่อการค้า ผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นได้
· หากลยุทธ์เพื่อช่วยผู้ป่วยที่มีปัญหาเรื่องสายตา ภาษา และผู้ป่วยที่มีข้อจำกัดในความรู้เกี่ยวกับการดูแลสุขภาพ
· ให้เภสัชกรทบทวนร่วมกับผู้ป่วยเพื่อยืนยันข้อบ่งชี้ รูปลักษณ์ที่คาดหวังของยาที่จ่ายให้แก่ผู้ป่วย โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อมีการจ่ายยาที่รู้ว่ามีปัญหาเกี่ยวกับเรื่องชื่อ
ช) สร้างความมั่นใจว่ากระบวนการจัดการเกี่ยวกับยาในทุกขั้นตอนได้รับการปฏิบัติโดยผู้มีคุณสมบัติที่เหมาะสมและมีความรู้ความสามารถ
2. จัดให้มีการให้ความรู้เกี่ยวกับยาที่มี่ชื่อพ้องมองคล้ายในหลักสูตรการศึกษา การปฐมนิเทศ และการศึกษาต่อเนื่องของผู้ประกอบวิชาชีพ
3. สร้างความมั่นใจว่าในการจัดซื้อยาใหม่ มีการพิจารณาเรื่องชื่อพ้องมองคล้ายและการทดสอบกับผู้ใช้ และมีความตื่นตัวว่ายาที่มีชื่อการค้าตัวหนึ่งนั้นอาจจะมีชื่อที่แตกต่างกันในประเทศต่างๆ
4. สนับสนุนการเน้นย้ำความปลอดภัยของผู้ป่วยในการตั้งชื่อยาและการขจัดยาที่ชื่อพ้องมองคล้ายออก โดยการมีส่วนร่วมของคณะกรรมการผู้ควบคุม ผู้กำหนดมาตรฐานและที่ปรึกษาในระดับชาติและระดับสากล
5. ร่วมคือกับองค์กรระหว่างประเทศและผู้ผลิตยาเพื่อนำสิ่งต่อไปนี้ไปปฏิบัติ
· ข้อตกลงในการตั้งชื่อยาที่เป็นสากล
· การพิจารณาชื่อยาที่ใช้อยู่ซึ่งมีโอกาสเกิดความสับสนกับชื่อยาใหม่ ก่อนที่จะมีการรับยาใหม่เข้าในบัญชียาโรงพยาบาล
· จัดทำมาตรฐานการเรียกคำขยายชื่อยา (เช่น sustained release medication).
M 3: Assuring Medication Accuracy at Transition in Care (High 5s / WHO PSS#6)
WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions ได้จัดทำแนวทางเรื่อง Assuring Medication Accuracy at Transition in Care ขึ้น มีเนื้อหาสำคัญดังนี้
1. สร้างระบบที่เป็นมาตรฐานในการรวบรวมและบันทึกข้อมูลเกี่ยวกับยาที่ผู้ป่วยแต่ละรายกำลังใช้อยู่ และส่งมอบบัญชีรายการให้กับผู้ที่ให้การดูแลคนต่อไป เมื่อมีการเปลี่ยนจุดให้บริการ (การรับไว้นอนโรงพยาบาล, การย้าย/ส่งต่อ, การจำหน่าย, การมาติดตามตรวจที่ OPD) ข้อมูลที่ควรรวบรวมประกอบด้วย
· ยา วิตามิน อาหารเสริม อาหารที่อาจมีอันตรกิริยากับยา สมุนไพร ที่แพทย์สั่งและที่ผู้ป่วยซื้อเอง
· ขนาด ความถี่ วิธีใช้ และเวลาที่ได้รับยาครั้งสุดท้าย ตรวจสอบการได้รับยาที่บ้านเทียบกับที่แพทย์สั่งถ้าเป็นไปได้
· แหล่งที่รับยาของผู้ป่วย ถ้าเป็นไปได้ให้ตรวจสอบข้อมูลยาที่ผู้ป่วยได้รับที่บ้านกับผู้ให้บริการปฐมภูมิหรือเภสัชกรชุมชน
2. มีนโยบายและวิธีปฏิบัติที่กำหนดในเรื่องต่อไปนี้
· แสดงบัญชีรายการยาที่เป็นปัจจุบันของผู้ป่วยในตำแหน่งที่แน่นอนและเห็นได้ชัด (เช่น ในเวชระเบียนผู้ป่วย) เพื่อแพทย์ผู้สั่งใช้ยาจะสามารถใช้ได้งาน
· ใช้บัญชีรายการยาที่ผู้ป่วยได้รับที่บ้านเป็นจุดอ้างอิงเมื่อจะสั่งยาที่ห้องตรวจโรค ห้องฉุกเฉิน หรือเมื่อรับไว้เป็นผู้ป่วยใน
· เปรียบเทียบบัญชีรายการยาของผู้ป่วยกับยาที่แพทย์สั่ง (reconciliation) เพื่อดูว่ามีการละเลย การสั่งซ้ำ หรือความไม่สอดคล้องระหว่างยาของผู้ป่วยกับสภาวะทางคลินิก ความคลาดเคลื่อนในขนาดยา และโอกาสเกิดอันตรกิริยา ภายในระยะเวลาที่กำหนดไว้ (เช่น ภายใน 24 ชั่วโมงหลังจากรับไว้นอนโรงพยาบาล หรือสั้นกว่านั้นสำหรับยาที่มีความเสี่ยงสูง มีโอกาสเกิดความแตกต่างในขนาดยาที่มีผลรุนแรง และ/หรือ เวลาที่จะให้ยาครั้งต่อไป)
· กระบวนการปรับปรุงบัญชีรายการยาเมื่อมีคำสั่งใช้ยาใหม่ เพื่อสะท้อนยาที่ผู้ป่วยกำลังได้รับทั้งหมด รวมทั้งยาที่ผู้ป่วยนำมาจากบ้าน
· กระบวนการที่สร้างความมั่นใจว่ามีการปรับปรุงบัญชีรายการยาของผู้ป่วยเมื่อจำหน่าย แสดงถึงรายการยาทั้งหมดที่ผู้ป่วยจะต้องใช้หลังจากจำหน่าย ซึ่งมีทั้งยาที่แพทย์สั่งใหม่ และยาเดิมที่ผู้ป่วยเคยได้รับเมื่ออยู่ที่บ้านที่แพทย์สั่งใช้ต่อ บัญชีรายการนี้ควรสื่อสารให้ผู้ที่จะให้การดูแลต่อเนื่อง และให้ผู้ป่วยเป็นส่วนหนึ่งของการให้คำแนะนำเมื่อจำหน่าย ผู้ป่วยควรทิ้งยาที่แพทย์ไม่สั่งใช้อีกต่อไป
· การมอบหมายบทบาทและความรับผิดชอบในขั้นตอนต่างๆ ของ medication reconciliation ให้แก่ผู้ที่มีคุณสมบัติเหมาะสม ภายใต้บริบทของความรับผิดชอบร่วมกัน ซึ่งอาจจะได้แก่ผู้ให้บริการปฐมภูมิ แพทย์ พยาบาล เภสัชกร และคลินิเชี่ยนอื่นๆ
· การเข้าถึงข้อมูลที่เกี่ยวข้องและขอคำปรีกษาจากเภสัชกรในขั้นตอนต่างๆ ของกระบวนการ reconciliation
3. นำการฝึกอบรมวิธีปฏิบัติเกี่ยวกับ medication reconciliation เข้าบรรจุในหลักสูตรการศึกษา การปฐมนิเทศ และการศึกษาต่อเนื่องของผู้ประกอบวิชาชีพ
สมัครสมาชิก:
บทความ (Atom)